Napredak u dijagnostici i liječenju primarne kronične konstipacijeⅡ

3. Patofiziologija primarne kronične opstipacije

Primarna kronična konstipacija često je povezana s poremećenim pražnjenjem crijeva ili poremećajem koordinirane kontrakcije mišića dna zdjelice tijekom defekacije. Poremećaji crijevnog motiliteta mogu se podijeliti u dvije kategorije: NTC i STC prema brzini izlučivanja 72-h markera u eksperimentu prolaska kroz debelo crijevo.

Kliknite za ublažavanje zatvora

1. NTC: In the colonic transport experiment, the 72 h marker excretion rate of NTC was >80% [6]. Iako je NTC najzastupljeniji podtip primarne kronične konstipacije, njegova patofiziologija ostaje nejasna. Dismotilitet debelog crijeva javlja se ne samo kod STC nego i kod NTC. Stoga je odnos između motiliteta debelog crijeva i prolaska crijeva nejasan. Kao i druge funkcionalne gastrointestinalne bolesti, na etiologiju NTC-a također mogu utjecati prehrana, način života, bihevioralni i psihološki čimbenici itd.

2. Poremećaj rektalnog pražnjenja: obično zbog anatomskih čimbenika (kao što su rektokela, analna stenoza, rektalni prolaps) ili anorektalne disfunkcije. Disinergija defekacije je najčešći tip poremećaja rektalnog pražnjenja. Većina bolesnika ne može koordinirati trbušne, rektalne, analne mišiće i mišiće dna zdjelice pri pokušaju defekacije. Ta se nekoordinacija očituje kao paradoksalna kontrakcija anusa, nedovoljna analna relaksacija ili oslabljena rektalna ili abdominalna propulzija. Disinergija defekacije je stečeni poremećaj ponašanja crijeva. U dvije trećine odraslih bolesnika uzrokovan je neispravnim toaletnim navikama, bolnom defekacijom, ozljedom leđa ili disfunkcijom osovine mozak-probavnica [7]. U bolesnika s disinergijom defekacije, aferentni anorektalno izazvani neuronski potencijali bili su oslabljeni i poboljšani nakon biofeedback terapije, što sugerira da bi oštećenje osovine mozak-crijeva moglo biti ključni mehanizam.

3. STC: STC može biti posljedica odgođenog prijenosa stolice zbog temeljne miopatije (disfunkcija glatkih mišića debelog crijeva) ili neuropatije. Kako tijek bolesti napreduje, javljaju se teži simptomi, osobito kod bolesnica. Nekoliko fizioloških i histokemijskih nalaza korišteno je za objašnjenje sporog tranzita debelog crijeva, kao što su smanjeni kolinergički učinci, pojačani adrenergički učinci, smanjeni gastroenterijski refleksi, disinergija rektosigmoidnog motiliteta, gangliji mienteričnog pleksusa i intersticij Cajalove enterične ganglijske degeneracije stanica i abnormalnosti crijevnih neurotransmiteri, kao što je supstanca P, polipeptid gušterače, peptid YY, neuropeptid Y, kolecistokinin, vazoaktivni intestinalni peptid, dušikov oksid i steroidni hormoni jajnika i nadbubrežne žlijezde. Studije su pokazale da se odgođeno pražnjenje i produljeno vrijeme prolaza u bolesnika sa STC-om javljaju u uzlaznom i poprečnom kolonu (obično u proksimalnom kolonu) [8]. Patološki pregled reseciranog debelog crijeva u bolesnika s teškim STC-om pokazao je da su Cajalove živčane i intersticijske stanice u debelom crijevu značajno smanjene [9]. Iako je većina slučajeva STC idiopatska, ozljeda zdjeličnog pleksusa uzrokovana histerektomijom ili porodom također može biti predisponirajući faktor za STC [10].

4. Dijagnoza

The symptoms of chronic constipation are usually non-specific, such as hard stools, incomplete defecation, anorectal blockage, etc. According to the latest diagnostic criteria of Rome IV, the diagnosis of chronic constipation needs to follow the following 5 steps: ① clinical history; ② physical examination; ③ as few laboratory tests as possible; ④ colonoscopy or other examinations; pathophysiological mechanism. Clinicians should first rule out organic diseases that can cause constipation, such as colorectal cancer, which are usually accompanied by some specific alarm signs, including blood in the stool, unexplained weight loss (>10% unutar 3 mjeseca), groznica, obiteljska anamneza kolorektalnog karcinoma ili novi simptomi nakon 50. godine itd.

(1) Klinička povijest i fizički pregled

Konstipacija može biti sekundarna posljedica raznih bolesti ili lijekova, pa je prepoznavanje uzroka konstipacije ključno. Detaljna anamneza treba uključivati ​​trajanje simptoma, učestalost pražnjenja crijeva, povezane simptome kao što su bolovi u trbuhu, nadutost i olakšanje nakon defekacije. Osim toga, treba uključiti i količinu, oblik, debljinu i napor defekacije. Povijest uzimanja lijekova, povijest kirurških zahvata, povijest bolesti, povijest pušenja i povijest zlouporabe droga također su usko povezani s pojavom zatvora i također bi ih trebalo uključiti u povijest bolesti.

Digitalni rektalni pregled važan je u procjeni bolesnika s opstipacijom, za isključivanje rektalne mase ili drugog mehaničkog uzroka opstrukcije (npr. analna stenoza, rektalni prolaps, invaginacija), za promatranje perineuma u mirovanju i tijekom naprezanja pri defekaciji, za procjenu defekacije također se može koristiti u dijagnostici disfunkcije dna zdjelice. Istraživanja su pokazala da je osjetljivost digitalnog rektalnog pregleda za dijagnosticiranje disfunkcije dna zdjelice 75,9%, a specifičnost 87.0% [11].

(2) Laboratorijski pregled

Prije dijagnosticiranja podtipa opstipacije potrebno je napraviti pretrage funkcije štitnjače ili kalcija u krvi na temelju anamneze i fizikalnog pregleda kako bi se isključila sekundarna konstipacija uzrokovana drugim bolestima. Probir kolonoskopije treba obaviti za sve pacijente sa znakovima alarma ili u dobi > 50 godina. Provjerite kako biste isključili opstruktivne lezije debelog crijeva ili upalne lezije. Slikovne studije poput rektalne barijeve i defekografije magnetskom rezonancijom također su korisne u dijagnosticiranju anorektalne disfunkcije (poremećaj koordinirane defekacije) i anatomskih abnormalnosti.

(3) Test anorektalne funkcije

Postoji značajno preklapanje izraženih simptoma između različitih podtipova zatvora. U kliničkoj praksi određivanje kliničkog fenotipa nije bitno, ali pacijenti koji ne reagiraju na razumnu empirijsku terapiju (npr. dodaci vlaknima, osmotski laksativi) trebaju proći dijagnostičku procjenu kako bi se identificirale podvrste konstipacije. Identifikacija podtipova mogla bi utrti put liječenju i prognozi, osobito u slučajevima kada terapija prve linije ne uspije.

1. Test izbacivanja balona: Test izbacivanja balona je jednostavan i pouzdan, a može se koristiti za dijagnostiku poremećaja rektalnog pražnjenja [12]. U isto vrijeme, ova metoda ima određena ograničenja, kao što je nemogućnost razlikovanja funkcionalnih i anatomskih uzroka poremećaja rektalnog pražnjenja, abnormalni rezultati koji zahtijevaju dodatne pretrage; a normalni rezultati ne isključuju u potpunosti poremećaje koordinacije kontrakcije mišića dna zdjelice.

2. Kolonična/anorektalna manometrija: Konvencionalna anorektalna manometrija i anorektalna manometrija visoke rezolucije su fiziološke metode za procjenu tonusa analnog sfinktera u mirovanju i kontrahiranog, rekto-analnog refleksa, rektalnog osjeta i promjena tlaka tijekom defekacije. Testovi koji pomažu u prepoznavanju rektalne disfunkcije i disfunkcije dna zdjelice ili abnormalnih rektalnih senzornih pragova. Anorektalni gradijent tlaka može se koristiti kao koristan pokazatelj za dijagnosticiranje disinergije defekacije, ali postoji veliko preklapanje u svim parametrima anorektalne manometrije između pacijenata s konstipacijom i zdravih dobrovoljaca, tako da je ukupna dijagnostička vrijednost same tehnike ograničena [13], i mora se kombinirati s kliničkim pokazateljima (povijest bolesti, fizikalni pregled). Manometrijom debelog crijeva mogu se mjeriti promjene tlaka u debelom crijevu u stanju mirovanja i nakon stimulacije hranom i lijekovima. Bolesnici sa sporo prolaznom konstipacijom koji ne reagiraju dobro na terapiju lijekovima mogu se razmotriti za manometriju debelog crijeva. Međutim, zbog poteškoća u provedbi ove metode i razlika u crijevnim manifestacijama, trenutno ne postoji točan standard i koristi se samo kao istraživački alat, a ne kao predmet kliničkog pregleda.

3. Prolazni test debelog crijeva: Prolazni test debelog crijeva može se detektirati na više načina, a najčešće korištena metoda u kliničkoj praksi je detekcija radiokontaktnih markera. Test mjeri cijelo vrijeme prolaska kroz crijevo, a ne samo vrijeme prolaska kroz crijevo, iako ovo posljednje čini najveći udio u ukupnom vremenu prolaska kroz crijevo. Najjednostavnija i najčešće korištena metoda u kliničkoj praksi je Hintonova metoda: pacijent uzima 1 kapsulu koja sadrži 20-24 radiokontaktna markera isti dan, a zatim 5. dan snima 1 rendgensku snimku abdomena. Ako ostane više od 20% markera, to se može dijagnosticirati kao spori kolonski prolaz; ako je rezidualni marker koncentriran u rektumu, može se dijagnosticirati kao opstrukcija izlaznog otvora. Relativna jednostavnost, niska cijena i široka dostupnost najprihvatljivije su značajke otkrivanja radiokontaktnih markera, ali ipak dovode do veće izloženosti zračenju i dodatnih posjeta bolnici.

Scintigrafija se također može koristiti za mjerenje vremena prolaza kroz debelo crijevo. Ova metoda zahtijeva oralnu primjenu radioaktivnih izotopa duljeg poluživota kao što su 111In ili 99Tc, a snimanje nuklida se izvodi prema vremenu, kako bi se izračunalo vrijeme prolaska kroz određeni segment crijeva. Iako ova metoda može otkriti vrijeme prolaska svakog segmenta debelog crijeva, skupa je i teško ju je popularizirati u ovoj fazi.

Još jedna metoda za otkrivanje vremena prolaska crijeva je bežični test s kapsulom kretanja, koji može izmjeriti pH, tlak i temperaturu cijelog gastrointestinalnog trakta putem bežične kapsule za procjenu funkcije prolaska crijeva. Kapsula je također bila u stanju detektirati veličinu kontrakcije duž GI trakta, ali ne i smjer njenog širenja. Trenutno ovu metodu preporučuju američki i europski gastrointestinalni motilitet i neurologija za otkrivanje tranzitne funkcije debelog crijeva [14].

Prirodni biljni lijek za ublažavanje zatvora - Cistanche

Cistanche je rod parazitskih biljaka koji pripada obitelji Orobanchaceae. Ove su biljke poznate po svojim ljekovitim svojstvima i stoljećima se koriste u tradicionalnoj kineskoj medicini (TCM). Vrste Cistanche uglavnom se nalaze u sušnim i pustinjskim regijama Kine, Mongolije i drugih dijelova središnje Azije. Cistanche biljke karakteriziraju mesnate, žućkaste stabljike i vrlo su cijenjene zbog svojih potencijalnih zdravstvenih koristi. U TCM-u se vjeruje da Cistanche ima tonična svojstva i obično se koristi za hranjenje bubrega, povećanje vitalnosti i podršku seksualnoj funkciji. Također se koristi za rješavanje problema povezanih sa starenjem, umorom i općom dobrobiti. Iako Cistanche ima dugu povijest upotrebe u tradicionalnoj medicini, znanstvena istraživanja o njegovoj učinkovitosti i sigurnosti su u tijeku i ograničena su. Međutim, poznato je da sadrži različite bioaktivne spojeve poput feniletanoidnih glikozida, iridoida, lignana i polisaharida, koji mogu pridonijeti njegovim ljekovitim učincima.

Wecistancheovcistanche prašak, cistanche tablete, cistanche kapsule, a drugi proizvodi razvijeni su korištenjempustinjacistanchekao sirovine, a sve to dobro djeluje na otklanjanje zatvora. Specifični mehanizam je sljedeći: vjeruje se da Cistanche ima potencijalne koristi za ublažavanje zatvora na temelju tradicionalne upotrebe i određenih spojeva koje sadrži. Dok su znanstvena istraživanja posebno o učinku Cistanche na zatvor ograničena, smatra se da ima više mehanizama koji mogu pridonijeti njegovom potencijalu za ublažavanje zatvora. Laksativni učinak:Cistanchedugo se koristi u tradicionalnoj kineskoj medicini kao lijek za zatvor. Vjeruje se da ima blagi laksativni učinak, što može pomoći u promicanju pokreta crijeva i izazvati zatvor. Ovaj se učinak može pripisati različitim spojevima pronađenim u Cistancheu, poput feniletanoidnih glikozida i polisaharida. Vlaženje crijeva: Na temelju tradicionalne upotrebe, smatra se da Cistanche ima hidratantna svojstva, posebno usmjerena na crijeva. Poticanjem hidratacije i podmazivanja crijeva, može pomoći omekšati alate i olakšati prolaz, čime se ublažava zatvor. Protuupalni učinak: Zatvor ponekad može biti povezan s upalom u probavnom traktu. Cistanche sadrži određene spojeve, uključujući feniletanoidne glikozide i lignane, za koje se vjeruje da imaju protuupalna svojstva. Smanjenjem upale u crijevima može poboljšati redovitost pražnjenja crijeva i ublažiti zatvor.