Prognostička vrijednost rezerve frakcijskog protoka izvedene kompjutoriziranom tomografijom za predviđanje srčanih događaja i smrtnosti u kandidata za transplantaciju bubrega

SAŽETAK

(95% CI: 2,5–14,4), p < 0.01.

Abnormalne vrijednosti FFRCT nisu bile povezane s povećanom smrtnošću.

Zaključak: Inkandidata za transplantaciju bubrega, abnormalne vrijednosti FFRCT bile supovezan s povećanim MACEali ne i smrtnost. Korištenje FFRCT-a može se poboljšatiprocjena srca prije transplantacije.

NOVA BILJNA FORMULACIJA ZA BUBREŽNE BOLESTI

1. Uvod

Bolest koronarnih arterija (CAD)čest je u bolesnika s teškom kroničnom bubrežnom bolešću (CKD) i vodeći je uzrok mortaliteta i morbiditeta među kandidatima za transplantaciju bubrega, čak i nakon transplantacije.1-3 Medicinsko liječenje, koronarna revaskupolarizacija prije transplantacije i individualizirano liječenje prije i poslije operacije mogu smanjuju rizik od kardiovaskularnih događaja.4,5 Posljedično, iako nije potvrđena nijedna strategija probira za poboljšanje kardiovaskularnih ishoda, većina ustanova slijedi preporuke Američkog udruženja za srce i Zaklade Američkog koledža za kardiologiju (AHA/ACC) s neinvazivnim testiranje opterećenja srca prije transplantacije bubrega.1,6

Neinvazivno testiranje opterećenja srca omogućuje određeni stupanj stratifikacije rizika kod kandidata za transplantaciju bubrega.7 Međutim, novije studije dovele su u pitanje korist invazivne koronarne angiografije (ICA) i revaskularizacije vođene samo neinvazivnim testiranjem opterećenja srca u bolesnika s teškim KBB-om. 8,9 Za razliku od koronarne kompjutorizirane tomografske angiografije (CCTA) koja se temelji na anatomiji, neinvazivno testiranje srčanog opterećenja ne daje informacije o opterećenju nekalcificiranim koronarnim plakom i karakteristikama plaka za individualizirano upravljanje medicinskim rizikom. Prethodne studije pokazale su da je CCTA izvediva u kandidata za transplantaciju bubrega i da se može izvesti u kombiniranom kontrastnom istraživanju koronarnih arterija i zdjeličnih žila s jednim bolusom za planiranje prije operacije.10,11 Koronarna CTA isključuje opstruktivnu CAD u visok udio bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti i ima veću osjetljivost za opstruktivnu CAD nego i klinički čimbenici rizika i neinvazivno testiranje srčanog opterećenja.10 Dodatno, CCTA poboljšava predviđanje velikih štetnih srčanih događaja (MACE) i mortaliteta u usporedbi s kliničkim čimbenicima rizika, ne- invazivni srčani stres testovi i ICA na temelju anatomije.12

Koronarni CTA ograničen je umjerenom specifičnošću za opstruktivnu CAD, često uzrokovanu aritmijom, teškom koronarnom kalcifikacijom i pretjeranom procjenom smanjenja promjera lumena.13 Frakcijska rezerva protoka izvedena kompjutoriziranom tomografijom (FFRCT) omogućuje procjenu hemodinamske težine stenoze od standardne CCTA slike i potvrđen je u općoj populaciji. Nadalje, FFRCT pokazuje poboljšano predviđanje MACE u usporedbi sa smanjenjem promjera lumena pomoću CCTA u općoj populaciji14-19; međutim, FFRCT nije procijenjen u većim skupinama bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti i njegov potencijal kao stratifikacije rizika i prognostičkog alata nikada nije ispitan u kandidata za transplantaciju bubrega.

Ovo je istraživanje imalo za cilj procijeniti prognostičku vrijednost dodavanja FFRCT-a dijagnostičkom CCTA-u u pacijenata sa KBB stadija 4 ili 5 koji su podvrgnuti kardiološkoj procjeni prije transplantacije.

2. Materijali i metode

2.1. Studijska populacija

The present study included kidney transplant candidates referred to a single transplantation center, Aarhus University Hospital, from the Central and North Denmark Regions. The study included two cohorts; the ACToR study cohort, which consisted of patients prospectively included between February 2011 and February 2014 10, and a retrospective cohort of patients undergoing first-time screening with CCTA between March 2014 and September 2019. Both cohorts included kidney transplant candidates with either diabetes, age >40, or dialysis >5 godina koji su bili upućeni na sustavni kardiovaskularni probir, pri čemu je prvi izbor modaliteta probira bio CCTA. Pacijenti su procijenjeni jesu li imali CCTA, nekoliko pacijenata u transplantacijskom centru nije upućeno na primarni CCTA uglavnom zbog; utvrđena kardiovaskularna bolest ili prethodni različiti modaliteti snimanja CAD. Svi uključeni pacijenti prošli su CCTA prije transplantacije, prema kriterijima uključivanja u studiju ACToR, koja je nastavljena kao lokalna smjernica nakon završetka studije.10 Ovu studiju odobrile su relevantne lokalne i nacionalne danske vlasti. U svim CCTA snimkama dovoljne kvalitete izračunat je FFRCT. Rezultati FFRCT nisu bili klinički dostupni niti korišteni u liječenju bolesnika. Pacijenti su isključeni ako 1) kvaliteta skeniranja nije bila dostatna za FFRCT analizu, 2) FFRCT analiza velike žile nije bila moguća zbog pogreške u obradi ili prethodne revaskularizacije bilo stentom ili koronarnom arterijskom premosnicom (slika 1.)

2.2. Početne karakteristike i praćenje

Information on CAD clinical risk factors as defined by the ACC/AHA was obtained from patient records: diabetes mellitus, prior cardiovascular disease, > 1 year on dialysis, left ventricular hypertrophy, age >60 godina, pušenje, hipertenzija i dislipidemija. Ishodi su dobiveni iz Western Denmark Heart Registry20 i kartona pacijenata uključujući biokemijske rezultate (vidi Dodatne podatke za definicije faktora rizika i ishoda).8 Pacijenti su praćeni do smrti ili do kraja praćenja koji je bio 31. prosinca 2019.

2.3. Ishodi

Primarna krajnja točka bilo je vrijeme od dana CCTA do prvog MACE događaja definiranog kao ili srčana smrt, reanimacija srčanog zastoja, infarkt miokarda (MI) ili revaskularizacija. Planirana revaskularizacija povezana s osnovnom procjenom srca nije bila uključena kao MACE i takvi pacijenti nisu bili isključeni iz studije. Sekundarna krajnja točka bila je smrtnost iz svih razloga. Ishode je procijenio kardiolog zaslijepljen prema rezultatima snimanja studije.

2.4. Snimanje i interpretacija kompjutoriziranom tomografijom

Medical Systems, Japan). Provedeno je nepoboljšano skeniranje s elektrokardiogramom za pristup rezultatu kalcija u koronarnoj arteriji (CACS). CCTA s pojačanim kontrastom dobivena je prospektivnim usmjeravanjem. Postavke cijevi ovisile su o težini pacijenta, a primijenjena je modulacija struje. Svi pacijenti primili su gliceril nitrat (0.8 mg) sublingvalno prije CCTA. Ako je prikladno, primijenjeni su metoprolol i/ili ivabradin kako bi se optimizirao ciljni broj otkucaja srca<65 beats/min

Analiza koronarne kalcifikacije i ozbiljnosti stenoze prethodno je provedena u kohorti studije ACToR.12 Preostale CCTA snimke analizirao je iskusni kardiolog u središnjem laboratoriju pomoću komercijalno dostupnog softvera, koji je također analizirao CCTA snimke u studiji ACToR, čitatelji su bili zaslijepljeni interpretacija kliničke slike i rezultati. Koronarni segmenti su vizualno analizirani prema standardnoj kliničkoj praksi. U skladu s prethodno objavljenim rezultatima, 12 brojeva mjesta s 50% smanjenjem promjera lumena na CCTA smatralo se sugerirajućim na opstruktivnu CAD. Smatralo se da je CCTA bez opstruktivne CAD ako su koronarni plakovi bili odsutni ili su lezije imale maksimalnu stenozu od<50% luminal diameter reduction. The cardiologist also evaluated the diagnostic quality of CCTAs before submission for FFRCT analysis (Fig. 1).

2.5. Rezerva frakcijskog protoka izvedena CT-om

hoc softverska analiza početnih CCTA slika, bez potrebe za novim skeniranjem ili kontrastnom ekspozicijom. Sve vrijednosti FFRCT zabilježene su u glavnim skraćenicama CACS Coronary arteriy calcium score CAD Koronarna arterijska bolest CKD Kronična bubrežna bolest CCTA Koronarna kompjutorizirana tomografska angiografija FFRC Frakcijska rezerva protoka izvedena kompjutoriziranom tomografijom HR Omjer rizika ICA Invazivna koronarna angiografija MACE Veliki neželjeni srčani događaj MI Infarkt miokarda PCI Perkutana koronarna intervencija JN Dahl i sur. Journal of Cardiovascular Computed Tomography xxx (xxxx) xxx 2 koronarne arterije promjera 1,8 mm uključujući bočne grane i začepljene žile.

Unaprijed određena analiza uključivala je primarnu procjenu pacijenata na razini po pacijentu prema najnižoj vrijednosti distalnog FFRCT-a u bilo kojoj žili analiziranoj FFRCT-om. Na temelju toga, pacijenti su kategorizirani u tri skupine prema kliničkoj interpretaciji FFRCT: 1) normalni FFRCT > 0.80; 2) srednji FFRCT 0.80 do 0.76; i 3) nizak FFRCT 0.75 ili začepljene žile.21

Sekundarna analiza provedena je na temelju kliničkog pristupa na razini po pacijentu prema vrijednostima FFRCT specifične za leziju.17,21 Gdje su dobivene samo vrijednosti FFRCT u segmentima s 50% stenozom na CCTA. Na temelju vrijednosti FFRCT dobivene približno 2 cm distalno od 50% stenoze, pacijenti su kategorizirani u sljedeće skupine: 1) < 50% stenoze; 2) 50% stenoza s odgovarajućim normalnim FFRCT > 0,80; i 3) 50% stenoza s odgovarajućim abnormalnim FFRCT 0,80 (slika 2).

2.6. Statistička analiza

Za sve statističke analize, 95% intervali pouzdanosti (CI) su prijavljeni kada je to bilo prikladno, a dvostrana p-vrijednost < 0.05 smatrana je statistički značajnom. Statističke analize provedene su korištenjem

Stata 16 (StataCorp, College Station, Texas).