Primarni hondrosarkom u prekriženoj bubrežnoj ektopiji u obliku slova L u suživotu s papilarnim urotelijalnim karcinomom u mokraćnom mjehuru - zagonetno biće s lošom prognozom

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Mayank Kumar¹, Aasma Nalwa²et al

Sažetak

Primarni bubrežni hondrosarkomi su rijetki tumori koji su visoke kvalitete u prirodi i, nažalost, imaju slabo shvaćenu patogenezu i izuzetno nisku prognozu. Suživot diskretne zloćudne bolesti u mokraćnom mjehuru još je rjeđi, s pojavom izrazitog papilarnog urothelial karcinoma u mokraćnom mjehuru u ovom slučaju. Klinička prezentacija je nespecifična, a primarna radiološka istraživanja imaju ograničen opseg u pružanju specifične dijagnoze ovog entiteta. Konačna dijagnoza moguća je na temeljitom histopatološkom pregledu reseciranog uzorka, što zahtijeva opsežno uzorkovanje i pedantno izvještavanje. Od sada, jedini način da se postigne bolja prognoza je rana dijagnoza. Potrebno je zadržati mogućnost pojave sarkoma na rijetkim mjestima u diferencijalnim dijagnozama. Citogenetske i molekularne abnormalnosti povezane s ovim entitetom treba razjasniti kako bi se postigao zadovoljavajući ishod u pogledu ukupnog upravljanja pacijentom.

Ključne riječi:hondrosarkom; bubreg; bubrežna ektopija; mokraćni mjehur; urotelial karcinom

Uvod

Primarni bubrežni sarkomi su neuobičajeni tumori, koji čine samo 1%-5% svih bubrežnih malignih bolesti (1). Od toga su primarni bubrežni hondrosarkomi izuzetno rijetki, sa samo nekoliko slučajeva prijavljenih u literaturi.

Ova visokovrijedna zloćudna bolest ima jedinstvenu dvofaznu histologiju sa slabo shvaćenom patogenezom, tijekom bolesti i još lošijom prognozom (2). Ovdje opisujemo prvo izvješće o slučaju koje dokumentira pojavu primarnog bubrežnog hondrosarkoma u prekriženoj bubrežnoj ektopiji u obliku slova L koja uključuje obje moieties, zajedno s izrazitim papilarnim urothelial karcinomom u mokraćnom mjehuru.

cistanche salsa prednostimože ublažitisimptomi zatajenja bubrega

Izvješće o slučaju

Muškarac (50) predstavljen je s hematurijom, povećanom učestalošću i osjećajem pečenja tijekom mikturicije zajedno s bolovima na lijevom boku tijekom 2 mjeseca. Postojala je povijest generalizirane slabosti, gubitka težine i gubitka apetita u tom razdoblju. Prilikom pregleda, pacijent je bio slabo hranjen prisutnošću opipljive lijeve trbušne mase.

Ultrasonografija (USG) trbuha pokazala je prisutnost desne ektopičnebubregi lijevu hidronefrozu. Heterogena masa zabilježena je u lijevom bubregu. Još jedna polipoidna masa također je viđena u lumenu mokraćnog mjehura, pričvršćenog na njegov posterolateralni zid.

Kompjutorizirana tomografija (CECT) trbuha poboljšana kontrastom pomogla je u anatomiji bubrega i karakterizaciji mase, što je otkrilo prekriženu bubrežnu ektopiju u obliku slova L. Desnabubregnije bio prisutan u desnoj bubrežnoj jami i bio je u sredini, ispred bifurkacije aorte na razini L4-L5. Bila je to malrotacija i stopljena s donjim polom lijevog bubrega. Lijevi bubreg je povećan, s velikom mekom heterogenom masom gustoće tkiva koja je uključivala interpolarne i donje polne regije koje su pokazale heterogeno poboljšanje sa središnjim područjima koja ne pojačavaju. Malo je kalcificiranih žarišta viđeno u masi, zajedno s umjerenom hidronefrozom. U odgođenoj fazi (15 minuta) nije zabilježeno kontrastno izlučivanje iz lijevog bubrega. Interpolarna regija desnog bubrega kontigutno je infiltrirana lijevom donjom polnom bubrežnom masom. Mali tumorski tromb bili su prisutni u segmentnim desnim bubrežnim venama koje su isušivale interpolarnu regiju. Zabilježena je i aortokavalna, paraaortna i lijeva bubrežna hilarna limfadenopatija.

Uz ove nalaze, u lijevom posterolateralnom zidu mokraćnog mjehura uočena je dobro definirana polipoidna masa koja se infiltrirala u lijevi vesicoureteralni spoj. Srednji i distalni dijelovi lijevog uretera bili su neprekinuto uključeni ovom masom mokraćnog mjehura. Bio je prisutan periferni rub kalcifikacije.

Zbog uključivanja multifokalnih masa za poboljšanje moietiesa prekrižene bubrežne ektopije, mokraćnog mjehura i lijevog uretera, ponuđene radiološke diferencijalne dijagnoze bile su karcinom multifokalnih prijelaznih stanica, karcinom bubrežnih stanica (RCC)- varijanta mucinoznog adenokarcinoma s multifokalnim širenjem i bubrežni sarkom.

Na metastatskom radu nije pronađena daleka lezija.

U početku je učinjena transuretralna resekcija lezije mjehura. Mikroskopski pregled pokazao je obilježja neinvazivnog papilarnog urotelial karcinoma, pretežno niskokvalitetnog žarišnog područja s visokokvalitetnim žarišnim područjima, zajedno s opsežnom distrofičnom kalcifikacijom i nekrozom, te žarišnom koštanom metaplazijom (slika 1).

Pacijent je potom odveden na operaciju resekcije bubrežne mase, a obavljena je i lijeva nefrektomija s djelomičnom desnom nefrektomijom. Uzorak je predan na histopatološki pregled. Rezultati su pokazali da je kapsula netaknuta. Izreži dio lijeve stranebubregpokazao tumor dimenzija 14x11x10 cm, zamjenjujući cijelu normalnu strukturu. Bubrežna zdjelica nije identificirana, a dio desnobubregsastojao se od cističnih i čvrstih područja, s tumorom dimenzija 3x2,5x2 cm (slika 2).

Više odjeljaka ispitanih iz oba odjeljkabubrezipokazao je tumor sastavljen od velikih područja hrskavične diferencijacije zajedno s tumorskim stanicama raspoređenim u difuznim listovima i fašciklima. Zabilježen je izražen pleomorfizam i mitotička aktivnost, 18-19/10hpf. Došlo je do naglog prijelaza na dobro diferencirane kvržice hijalinske hrskavice. Intervenirana stroma pokazala je dosljedna žarišna područja promjene miksoida s kroničnim upalnim infiltratom stanica. Prisutna je žarišna osteoidna formacija, s brojnim divovskim stanicama i apoptotičkim ostacima. Također su identificirana područja kalcifikacije i krvarenja pileće žice, zajedno s velikim nekrotskim dijelovima (slika 3).

Tumorske stanice bile su imunopozitivne za CD99 s jakom ekspresijom proteina S100 u područjima hrskavične diferencijacije, imunonegativ za pan-citokeratin, CK7, CK20, p63, desmin i miogenin, te s zadržavanjem ini1 ekspresije (slike 4 i 5). Ove morfološke i imunohistokemijske značajke sugerirale su prisutnost primarnog hondrosarkoma u unakrsnoj fused bubrežnoj ektopiji koja uključuje obje moieties.

Pacijent je izgubljen zbog praćenja nakon otpusta iz bolnice nakon neujednačenog postkirurškog razdoblja od 2 tjedna.

Cistanche može liječitiznakovi zatajenja bubrega

Diskusija

Mezenhimalni hondrosarkomi, prvi put prijavljeni 1959. godine, rijetke su novotvorine i čine oko 1% svih hondrosarkoma koji se obično vide u kosturu, a jedna trećina slučajeva nastaje u mekim tkivima i drugim organima. Ekstraskeletna mjesta mezenhimalnog hondrosarkoma uključuju glavu i vrat, donje ekstremitete, deblo i retroperitoneum (3,4). Primarni bubrežni hondrosarkom vrlo je rijedak, a zabilježeno je samo nekoliko slučajeva od kada je subjekt prvi put opisan 1984. (5).

Iako rijetka, pojava bubrežnog hondrosarkoma kao primarne lezije nije neočekivana, jerbubreg i hrskavicaimaju isto mezodermalno podrijetlo (4). Međutim, točna histogeneza je neizvjesna, a zbog rijetkosti entiteta bilo je vrlo malo studija o patogenezi.

Najprihvaćenija hipoteza je da se razvoj tumora događa u dvije faze, sa sekundarnom malignom transformacijom u tkivu raspršenom tijekom embriogeneze. Nedavne teorije sugeriraju da se to svojstvo događa zbog patološke mezenhimalne diferencijacije u matičnim stanicama(1). Malo je studija procijenilo ulogu mezenhimalno-epitelnog prijelaza u patogenezi (6).

Tumor pokazuje karakterističan rast, koji se sastoji od staničnih nediferenciranih komponenti tumorskih stanica i gnijezda dobro diferencirane hrskavice. Prijelaz iz nediferencirane komponente u gnijezda hrskavice obično je nagli. Diferencijalne dijagnoze na svjetlosnoj mikroskopiji mogu uključivati Ewing sarkom, osteosarkom malih stanica, didiferencirani hondrosarkom i hemangiopericitom (3). Entitet se može zamijeniti s Wilmovim tumorom jer se nediferencirane tumorske stanice i hrskavica mogu zamijeniti kao blastemalne i mezenhimalne komponente (7). Međutim, karakterističan izgled i odsutnost stvaranja osteoida i imunohistokemijskih studija pomažu u dijagnostici.

Potrebno je opsežno uzorkovanje i temeljito histološko ispitivanje kako bi se isključilo postojanje RCC-a koji pokazuje opsežnu mezenhimsku diferencijaciju sa kompozitnom morfologijom. Sarkomatoidna promjena koja uključuje osteosarkomatoznu i hondrosarkomatoznu diferencijaciju nije neuobičajena u RCC-ima i široko je prijavljena (8). U našem slučaju, čak i nakon pregleda više odjeljaka s različitih lokacija, nije bilo dokaza o RCC-u.

Prekrižena bubrežna ektopija rijetka je urođena anomalija u kojojbubrezispojeni su i nalaze se na istoj strani srednje linije. Podklasificiran je u različite tipove na temelju konfiguracije fuzijske abnormalnosti. U ovom slučaju, prisutnost ove anomalije i uključenost oba moietiesa povećala je kiruršku složenost. Međutim, preoperativna procjena bubrežne i vaskularne anatomije pomoću snimanja odigrala je vitalnu ulogu u cjelokupnom liječenju pacijenta.

Prema našim saznanjima, pojava suživotnog bubrežnog hondrosarkoma u prekriženoj fused bubrežnoj ektopiji koja uključuje obje moieties, s papilarnim urothelial karcinomom u mokraćnom mjehuru nije ranije zabilježena. U prethodnom izvješću o slučaju opisani su ti entiteti koji se pojavljuju kao zasebne lezije u istombubreg(9). To udruženje može biti slučajno ili može biti odgovor na zajednički uzročni čimbenik.

Slikovne studije igraju integralnu ulogu u procjeni trbušne mase. Međutim, do danas, nikakve specifične radiološke značajke ne pomažu u dijagnostici bubrežnog hondrosarkoma. Najčešći radiološki nalaz je pojava kalcifikacije unutar tumora (1). Također, dijagnoza primarnog bubrežnog hondrosarkoma zahtijeva isključivanje metastaza nabubregod skeletnog hondrosarkoma snimanjem.

Većina slučajeva primarnog bubrežnog hondrosarkoma prijavljenih u literaturi imala je metastaze na početnoj prezentaciji.

Mjesta za metastaze uključuju jetru, pluća, ureter, štitnjaču i femoru (2,10). Istovremena pojava mezenhimalnog hondrosarkoma ububregi slezena je također prijavljena (11).

Postoji vrlo malo studija o citogenetskim i molekularnim abnormalnostima u bubrežnim hondrosarkomima. Izraz FLI-1 koji se vidi u Ewing sarkomu razlikuje ga od mezenhimalnog hondrosarkoma i osteosarkoma malih stanica (12). Hey1-NCOA2 fuzija smatra se dijagnostičkom za mezenhimalne hondrosarkome (13). U kostima, hondrosarkomi pokazuju mutacije p53 samo u manjini slučajeva. Kada su prisutni, oni se javljaju u tumorima višeg stupnja (14).

Povećana ekspresija p53 povezana je s ukupno lošijom prognozom u RCT-ima (15). Međutim, postoji nedostatak studija koje se odnose na iste u vezi s primarnim bubrežnim hondrosarkomima. Također, povezanost s nasljednim sindromima nije utvrđena, vjerojatno zbog rijetkosti stanja.

U nedostatku određenog protokola liječenja, za liječenje se koriste radikalna kirurška resekcija s odgovarajućim marginama i pomoćna kemoterapija s više sredstava (16).

Mogući kemoterapijski režim za adjuvantnu terapiju je kombinacija doksorubicina, vinkristina i ciklofosfamida, zajedno s primjenom etopozida i ifosfamida. Maligne mezenhimalne stanice pokazuju povećanu ekspresiju receptora faktora rasta izvedenog iz trombocita α (PDGFR-α). Dakle, sredstva koja inhibiraju FUNKCIJU PDGFR-α, kao što su dasatinib, sorafenib i imatinib, mogu igrati ulogu u terapiji (17).

Zaključak

Tijek bolesti primarnog bubrežnog hondrosarkoma slabo je shvaćen zbog svoje rijetkosti i loše stope preživljavanja. Razjašnjenje citogenetskih i molekularnih abnormalnosti pomoći će u dizajniranju određenog protokola liječenja. Za sada se bolja prognoza može postići ranom dijagnozom i brzim pokretanjem odgovarajućeg upravljanja. Potrebno je imati na umu moguću pojavu sarkoma na rijetkim mjestima jer je u takvim neobičnim slučajevima razdoblje dostupno za promjenu ishoda bolesti ograničeno.

Da biste spriječilisimptomi infekcija bubregasaČarobni cistanchekliknite ovdje da biste saznali više.

Reference

1. Buse S, Behnisch W, Kulozik A, Autschbach F, Hohenfellner M. Primarni hondrosarkom bubrega: Izvješće o slučaju i pregled literature. 2009;83:116–8.

2. Chen D, Ye ZI, Wu X, Shi B, Zhou L, Sun S, Wei B i dr. Primarni mezenhimalni hondrosarkom s bilateralnom invazijom bubrega i kalcifikacijom u bubrežnoj zdjelici: Izvješće o slučaju i pregled literature. Oncol Lett. 2015;10:1075–8.

3. Xu H, Shao M, Sun H, Li S. Primarni mezenhimalni hondrosarkom bubrega sa sinkronim implantatom i infiltrirajućim urotelial karcinomom uretera. Diagn Pathol. 2012;7:125–7.

4. Takuji K, Suzuki Y, Takata RYO, Takata KOH, Sakuma T, Fujioka T. Ekstraskeletni mezenhimalni hondrosarkom bubrega. Int J Urol. 13:285–6.

5. Malhotra C, Doolittle C, Rodil J, Vezeridis M. Mezenhimalni hondrosarkom bubrega. Rak. 1984;54:2495–9.

6. Daniel R, Silvia G, De la Cueva T, Paz M, Lloyd A, Antonio B i dr. Transformacija ljudskih mezenhimalnih matičnih stanica povezana je s mezenhimalno-epitelnim prijelazom. Exp Cell Res. 2008;314:691–8.

7. Tyagi R, Kakkar N, Vasishta RK, Aggarwal MM. Mezenhimalni hondrosarkom bubrega. Int J Urol. 2014;30:225–7.

8. Husain A, Eigl B, Trpkov K. Kompozitni karcinom bubrežnih stanica kromofoba sa sarkomatoidnom diferencijacijom koja sadrži osteosarkom, hondrosarkom, skvamoznu metaplaziju i povezanu sakupljajuću karcinoma kanala: Izvješće o slučaju. Anal Quant Cytopathol Histopathol. 2014;36:235–40. Dostupno od

9. Callagher J, Winslow D, Grossman A. Koegzistentni hondrosarkom i karcinom prijelaznih stanica u bubregu. Urologija. 1974;3:473–7.

10. Mehanna D, Rao S. Jetre metastaze u bubrežnom hondrosarkomu. Singapur Med J. 2004;45:183–5.

11. Pani KC, Yadav M, Priyaa PV, Kumari N. Ekstraskeletni mezenhimalni hondrosarkom na neobičnom mjestu koje uključuje slezenu i bubreg s pregledom literature. Ind J Pathol Microbiol. 2017;60:262–5.

12. Lee A, Hayes M, Lebrun D, Espinosa I, Nielsen G, Rosenberg A i dr. FLI-1 razlikuje Ewing sarkom od osteosarkoma malih stanica i mezenhimalnog hondrosarkoma. 2011;19:233–8.

13. Wang L, Motoi T, Khanin R, Olshen A, Mertens F, Bridge J i dr. Identifikacija romana, ponavljajuća fuzija HEY1-NCOA2 u mezenhimalnom hondrosarkomu na temelju zaslona ekspresije na razini egzona na razini genoma. Geni Chromosomes Rak. 2012;51:127–39.

14. Terek RM, Healey JH, Garin-Chesa P, Mak S, Huvos A, Albino AP. p53 mutacije u hondrosarkomu. Diagn Mol Pathol. 1998;7:51–6.

15. Podne AP, Vlatković N, Polanski R, Maguire M, Shawki H, Parsons K i dr. p53 i MDM2 u karcinomu bubrežnih stanica: Biomarkeri za napredovanje bolesti i buduće terapijske ciljeve. Rak. 2010;116:780–90.

16. Gherman V, Tomuleasa C, Bungardean C, Crisan N, Ona V, Feciche B i dr. Upravljanje bubrežnim ekstraskeletnim mezenhimskim hondrosarkomom. 2014;14:107–10.

17. Salehipour M, Hosseinzadeh M, Sisakhti AM, Parvin VAM, Sadraei A, Adib A. Bubrežni ekstraskeletni mezenhimalni hondrosarkom: Izvješće o slučaju. Urol Case Rep. 2017;12:23–5.