Primarna amiloidoza genitourinarnog trakta

za više information:ali.ma@wecistanche.com

Khaleel I. Al-Obaidy, dr. Med.; David J. Grignon, dr. Med†

Amiloidoza je heterogena skupina poremećaja uzrokovanih taloženjem pogrešno raspoređenih proteina u izvanstaničnim tkivima.1 Ovi pogrešno raspoređeni proteini nastaju od različitih aminokiselinskih peptida koji dijele zajedničku okosnicu konformacije b-lista. To ih čini nerješivim i otpornim na proteolitičke aktivnosti.^2,3Na temelju sastava aminokiselina, oblik naslage amiloida varira u težini i uključenosti organa. Do danas je opisano više od 25 proteinaamiloidogena, a svi se ne razlikuju od svjetlosti ili elektronaMikroskopskiispitivanje.^4,5

Etiologija lokalizirane amiloidoze nije poznata. Pretpostavlja se da ponavljajuća kronična upala s povezanom migracijomlimfoplazmacitstanice mogu rezultirati nenormalnom monoklonskom proliferacijom i lokalnim izlučivanjem svjetlosnih lanaca. Ti se svjetlosni lanci tada mogu akumulirati i pretvoriti u amiloid lizosomskom razgradnjom.¹¹Ovaj cochrane sustavni pregled će istaknuti kliničke prezentacije i patološke nalaze povezane s primarnom amiloidozom u svakom organu sustava mokraćnog sustava. To će također uključivati najvažnije trenutke neobičnih asocijacija na temelju našeg institucionalnog iskustva.

Cistanche UK za bolesti bubrega, kliknite ovdje da biste dobili uzorak

DIJAGNOZA AMILOIDOZE

Radiološki, ne postoji konkretan nalaz za otkrivanjeAmiloidoza; međutim, neka radiološka izvješća ukazuju na to da amiloidozu treba posumnjati kada se lezija vizualizira kao hipointencija na slikama magnetske rezonancije ponderirane T2 i ne cijeni se očita masa, dok drugi smatraju prisutnost kalcifikacija tipičnim računalnim tomografskim skenskim znakom amiloidoze, unatoč tome što nije specifična i pojavljuje se u mnogim drugim stanjima.^12,13

Konačna dijagnoza amiloidoze zahtijeva histologijski pregled. Mikroskopski, amiloidoza se taloži u tkivu kao izvanstanični ružičasti, homogeni, amorfni i stanični materijal. Iako njegov izgled može sugerirati dijagnozu, prisutnost amiloidoze zahtijeva potvrdno testiranje posebnim histokemijskim mrljama. Kongo crvena mrlja, koja obično čini amiloidne naslage boje salmonpinka, najčešće je korištena mrlja za njezino otkrivanje. Unatoč ovom karakterističnom izgledu crvene mrlje u Kongu, mora se ispitati pod polariziranim svjetlom, koje pokazuje naslage jabuke-zelene birefringentne naslage.14 Sve vrste amiloida mogu se otkriti crvenom mrljom Konga; međutim, sekundarni (amiloid A) tip gubi afinitet na mrlju za kongo crvenu boju kada se prethodno liječi kalijevim permanganatom.15,16 Otkrivanje amiloida također se može postići imunohistokemijskim metodama. Međutim, to može otkriti i neuvjerljive rezultate povezane s epitopičkim karakteristikama ili mrljama pozadine.

Unatoč relativno jednostavnoj dijagnozi amiloidoze, za liječenje je potrebno dodatno subtipiziranje. Ovaj se podtip postiže laserskom mikrodisekcijom, zatim analizom tehnologijom tekuće kromatografije/masene spektrometrije. Ova metodologija ima svoju vrijednost u potvrđivanju dijagnoze, kao i subtipiziranju na temelju peptidnog sastava amiloidogenog proteina s visokom osjetljivošću i specifičnošću.¹⁷

PRIMARNA AMILOIDOZA BUBREGA

bubregje najčešće uključen organ u genitourinarnom sustavu trakta. Procijenjena prevalencija bubrežne amiloidoze je 2% do 3% u biopsijama bubrega, najčešće kod amiloidnog svjetlosnog lanca ili amiloida A tipova.5,18 Kada su simptomatski, pacijenti prisutni s promjenjivim stupnjem proteinurije, u rasponu od subnefrotika do masivne proteinurije, zajedno s drugim značajkama nefrotičkog sindroma. Ozbiljnost simptoma ovisi o više čimbenika, uključujući intrarenalnu raspodjelu naslaga. Na primjer, amiloidna amiloidna amiloidoza obično ima glomerularnu naslagu i predstavlja proteinuriju u do 75% pacijenata, dok se amiloid A obično prijavljuje kod polumjeseca glomerulonefritisa. Snimanje je nespecifično i može se pokazati normalno ili proširenobubrezi.^19–23Do danas su Fuah i Lim24 prijavili jedan slučaj primarne lokalizirane (amiloidne svjetlosne amiloidoze) bubrežne amiloidoze kod 53-godišnjeg muškog pacijenta koji je predstavio proteinuriju.

Mikroskopski, taloženje amiloida može biti glomerularno, međuprostorno, cjevasto ili vaskularno, sa ili bez povezanih bubrežnih lezija.²⁵U predloženoj klasifikaciji po Sxen i Sarsık,²⁶bubrežne amiloidoze razvrstane su u 7 histomorfoloških klasa (0–VI), uključujući bez taloženja amiloida, minimalno (10%) žarišno ili segmentno taloženje u mesangiumu ili vaskularnom polu, mesangial minimum (10%-25%), žarišno taloženje kapilarnih kapilara (26%-50%), difuzno taloženje mesangiokapilnih proizvoda (51%–75%), taloženje membranskog amiloida i naprednu amiloidozu.

Unatoč pokušajima ujedinjenja histomorfološke klasifikacije, odnos između stupnja i obrasca bubrežne patološke uključenosti i kliničkog ishoda još uvijek nije jasan. Polako progresivnokronična bolest bubregavidi se u bolesnika s vaskularnom i cjevastom amiloidozom. Međutim, čini se da je daleko glomerularna naslaga najvažniji čimbenik koji određuje klinički ishod, pogotovo kada proteinuriju prate i druge značajke nefrotskog sindroma.25,27 Osim toga, intratubularne amiloidne oborine (glumački lijevani postav amiloida) nedavno je opisano kao čimbenik rizika za sistemsku amiloidozu svjetlosnog lanca i može rezultirati amiloidozomakutna ozljeda bubrega.^5,22

PRIMARNA AMILOIDOZA URETERA

U ureteru je amiloidoza rijetka i uglavnom se objavljuje kao izvješća o slučajevima.²⁸Javlja se pretežno kod ženki, sa ženskim i muškim omjerom 1,9:1. Srednja dob pri dijagnozi je 58 godina (raspon, 17–81 godina), a većina prisutnih pacijenatabol na bokovima, nakon čega slijedi hematurija.13 U izvješću Ding et al,28 do 60% ureteričnog uključivanja uočeno je u donjem ureteru, nakon čega slijedi gornji dio.

Neobična povezanost između lokalizirane ureterične amiloidoze i nefrogenog adenoma zabilježena je u jednoj od lezija identificiranih u našoj ustanovi. Ureterični lumen bio je posredno sužen stanularnim hijalinskim materijalom, pomiješanim s brojnim tubulama različitih veličina (PAX-8 pozitivnih) u pozadini obilne limfoplazmacitne upale. Acelularni hijalinski materijal imao je losos-ružičastu boju na crvenoj mrlji Konga i pokazao je birefring od jabuka-zelene boje na polarizaciji (slike 1, od A do D i 2, A i B). To je stvorilo polipoidnu masu koja je dodatno ometala ureteralni lumen. Nejasno je koja lezija prethodi drugoj, ali kronična i ponavljajuća napuhavanje možda je dovela do lokalizirane amiloidoze s naknadnim hvatanjem bubrežnih cjevastih stanica i razvojem nefrogenog adenoma, što dodatno komplicira ureteričnu opstrukciju.

PRIMARNA AMILOIDOZA MOKRAĆNOG MJEHURA

Primarna lokalizirana amiloidoza unutar mokraćnog mjehura javlja se obično kod starijih muškaraca (srednja dob, 55 godina), a većina pacijenata prisutna je s grubom hematturijom, iritacijom mokraće ili opstruktivnim simptomima mokraće.29,30 Uglavnom uključuje stražnji zid, nakon čega slijedi kupola mjehura, u pojedinačnoj ili višestrukoj distribuciji.²⁹Mjehur može izgledati normalno na cistoskopskom pregledu, može pokazati više edematoznih područja ili može pokazati čvrstu leziju. Osim toga, nije neuobičajeno da se lokalizirana amiloidoza predstavi kao neoplastični proces s masovnim učinkom oponašajući zloćudnu bolest.^31–34Karakteristike snimanja također nisu specifične i mogu pokazati leziju mase, zadebljanje stijenke mjehura ili područja kalcifikacija.34,35 Ova prezentacija može dovesti do transuretralne resekcije mjehura. Mikroskopski, amiloidoza se vidi u lamina propriji kao obilan hijalinizirani, stanični izvanstanični materijal. Površinski urotelij je benigni i može pokazati reaktivne promjene. Crvena histokemijska mrlja u Kongu trebala bi pokazati losos-ružičastu boju i dati birefringence od jabuka-zelene boje na polarizaciji.

Fibromiksoidni nefrogeni adenom je benigna lezija koju treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi amiloidoze, osobito u mokraćnom mjehuru. Pojavljuje se kao komprimirane tubule i vretenaste stanice u istaknutoj fifibromiksoidnoj eozinofilnoj izvanstaničnoj matrici.³⁶U tim slučajevima, PAX-8 imunostain je koristan za utvrđivanje dijagnoze.³⁷Plazmacitoidni urotelijski karcinom također može imati sličan cistoskopski izgled kao amiloidoza. Sluznica u ovoj leziji može izgledati normalno ili edematozno bez površinskih lezija. Histološki, tumorske stanice su diskohezivne, imaju plazmacitoidni izgled i vide se kako se infiltriraju u edematoznu i miksoidnu stromu. U tim se slučajevima obično vidi povezana komponenta urotelial karcinoma visokog stupnja.³⁸

Primarna amiloidoza mokraćnog mjehura ima visoku stopu recidiva, dostižući 54% kako je izvijestio Tirzaman i sur.,²⁹iako mnogi pacijenti mogu ostati bez recidiva dulje vrijeme.

PRIMARNA AMILOIDOZA PROSTATE I SJEMENIH VEZIKULA

Primarna amiloidoza prostate izuzetno je rijetka, s manje od 10 slučajeva zabilježenih u literaturi na engleskom jeziku. Pronađen je u do 1,5% prostatektomija (n 1/4 4 od 262) kako je izvijestio Lupovitch.39 U bolesnika s predisponirajućim sistemskim stanjima poput multiplog mijeloma, Wilson i al40 izvijestili su da je čak 47% prostate bilo uključeno u amiloidozu. Očekuje se da će rastući trend biopsija prostate utjecati na ovu učestalost tijekom vremena, iako nema ažuriranih izvješća o incidenciji. Prilikom pregleda, pacijenti mogu imati nodularnost prostate i obično imaju povećanu razinu antigena specifičnu za prostatu u serumu, najvjerojatnije zbog povezane upale.^41,42Mikroskopski, taloženje amiloida vidi se uglavnom u stromi, a ponekad i oko krvnih žila.⁴²Češće se vidi da amiloidoza utječe na sjemene vezikule. To predstavlja drugi najčešći mokraćni organ koji je uključen amiloidozom, nakonbubrezi. Amiloidoza sjemenih vezikula i ejakulatornih kanala je slučajna u velikoj većini slučajeva, a dijagnoza se postavlja na uzorcima prostatektomije koji se izvode za adenokarcinom prostate. Procjenjuje se da su sjemeni vezikulni i ejakulacijski kanali uključeni u amiloidozu u do 16% serije obdukcije i 1,1% do 4,7% reseciranih uzoraka prostatektomije.^43–46

Slikovne studije sjemenih vezikula mogu pokazati nizak intenzitet signala koji oponaša neoplastičnu uključenost adenokarcinoma.^47,48To može utjecati na odluke o liječenju u bolesnika s adenokarcinomom prostate, jer se može protumačiti kao produžetak karcinoma prostate u sjemene vezikule. Mikroskopski, amiloidoza često uključuje sjemene vezikule bilateralno, u subepitelnoj raspodjeli s promjenjivom svjetlosnom kompresijom i sužavanjem. Vaskularna i mišićna uključenost obično izostaje, što vjerojatno objašnjava nedostatak funkcionalnog oštećenja i simptomatske prezentacije.

PRIMARNA AMILOIDOZA TESTISA I PARATTIKULARNOG TKIVA

Uključenost testisa amiloidozom izuzetno je rijetka, a svi prijavljeni slučajevi bili su rezultati sekundarne uključenosti sistemske amiloidoze.^42,49,50Do danas nije zabilježena primarna lokalizirana amiloidoza adneksa testisa.

SAŽETAK

Amiloidoza genitourinarnog trakta rijetka je bolest koja može oponašati neoplastični proces i klinički i radiološki. Višu razinu svijesti o ovom entitetu patolozi i kliničari zahtijevaju za točnu dijagnozu i pacijenta.

menadžment.

Reference

1. Mollee P, Renaut P, Gottlieb D, Goodman H. Kako dijagnosticirati amiloidozu. Pripravnik Med J. 2014;44(1):7–17.

2. Rambaran RN, Serpell LC. Amiloidne fibrile: abnormalni sklop proteina. Prion. 2008;2(3):112–117.

3. Sunde M, Serpell LC, Bartlam M, Fraser PE, Pepys MB, Blake CC. Zajednička struktura jezgre amiloidnih fibrila sinkrotronskom rendgenskom difrakcijom. J Mol Biol. 273(3):729–739.

4. Westermark P, Benson MD, Buxbaum JN i dr. Prajmer amiloidne nomenklature. Amiloid. 2007;14(3):179–183.

5. Dember LM. Bolest bubrega povezana s amiloidozom. J Am Soc Nephrol. 2006;17(12):3458–3471.

6. Pepys MB. Patogeneza, dijagnoza i liječenje sistemske amiloidoze. 2001;356(1406):203–210; rasprava 210– 211.

7. Vrana JA, Gamez JD, Madden BJ, Theis JD, Bergen HR 3., Dogan A. Klasifikacija amiloidoze laserskom mikrodisekcijom i proteomskom analizom na bazi masene spektrometrije u uzorcima kliničke biopsije. Krv. 2009;114(24): 4957–4959.

8. Scott PP, Scott WW Jr, Siegelman SS. Amiloidoza: pregled. Semin Roentgenol. 1986;21(2):103–112.

9. Biewend ML, Menke DM, Calamia KT. Spektar lokalizirane amiloidoze: serija slučajeva od 20 pacijenata i pregled literature. Amiloid. 2006;13(3):135–142.

10. Monge M, Chauveau D, Cordonnier C i dr. Lokalizirana amiloidoza genitourinarnog trakta: izvješće o 5 novih slučajeva i pregled literature. Medicina (Baltimore). 2011;90(3):212–222.

11. Weiwei Z, Yi H, Jinsong Z. Primarna lokalizirana amiloidoza uretera. Abdom Imaging. 2011;36(5):609–611.

12. Tsujioka Y, Jinzaki M, Tanimoto A i dr. Radiološki nalazi primarne lokalizirane amiloidoze uretera. J Magn Reson Imaging. 2012;35(2):431–435.

13. Kawashima A, Alleman WG, Takahashi N, Kim B, King BF Jr, LeRoy AJ. Slikovna procjena amiloidoze mokraćnog sustava i retroperitoneuma. Radiografija. 2011;31(6):1569–1582.

14. Picken MM. Amiloidoza - gdje smo sada i kamo idemo? Arch Pathol Lab. Med. 2010;134(4):545–551.

15. Lawrentschuk N, Pan D, Stillwell R, Bolton DM. Implikacije amiloidoze na biopsiju prostate. 2004;11(10):925–927.

16. Wright JR, Calkins E, Humphrey RL. Kalijeva permanganata reakcija u amiloidozi: histologična metoda koja pomaže u diferencijaciji oblika ove bolesti. Lab Invest. 1977;36(3):274–281.

17. Holub D, Flodrova P, Pika T, Floor P, Hajduch M, Dzubak P. Masovna spektrometrija tipkanje amiloida može se reproducirati na više mjesta organa. Biomed Res Int. 2019;2019:3689091.

18. Davison AM. Glomerulonephritis registra Vijeća za medicinska istraživanja Ujedinjene Kraljevine. Contrib Nephrol. 1985;48:24–35.

19. Kyle RA, Greipp PR. Amiloidoza (AL): kliničke i laboratorijske značajke u 229 slučajeva. Mayo Clin Proc. 1983;58(10):665–683.

20. Moroni G, Banfi G, Maccario M, Mereghetti M, Ponticelli C. Ekstrakapilarni glomerulonefritis i bubrežna amiloidoza. 1996;28(5):695–699.

21. Westermark GT, Sletten K, Grubb A, Westermark P. AA-amiloidoza: povezanost različitih podvrsta proteina AA specifična za komponentu tkiva i dokaz četvrtog genskog proizvoda SAA. Am J Pathol. 1990;137(2):377–383.