Novi napredak u dijagnostici i liječenju ishemijske bolesti bubrega 2022.

Hemoragijska bolest bubrega odnosi se na kroničnu bubrežnu bolest (CKD) u kojoj teška stenoza bubrežne arterije (70 do 75 posto) ili opstrukcija uzrokuje značajno smanjenje bubrežnog protoka krvi, tešku bubrežnu ishemiju i progresivno oštećenje bubrežne funkcije. Kliničke manifestacije teške stenoze bubrežne arterije uglavnom su renovaskularna hipertenzija i ishemijska bolest bubrega. Njih dvoje često koegzistiraju, ali mogu postojati i neovisno. Osim toga, također može uzrokovati kliničke manifestacije kao što su akutni plućni edem i akutni koronarni sindrom.

Etiologija ishemijske bolesti bubrega

Najčešći uzrok stenoze bubrežne arterije su aterosklerotske lezije (oko 90 posto), zatim fibromuskularna displazija (oko 10 posto), a oko 1 posto uzrokuje Takayasu arteritis. Ostali rjeđi uzroci uključuju bubrežnu aneurizmu, disekciju bubrežne arterije, ekstravaskularnu kompresiju i okluziju bubrežne arterije kod alogene transplantacije bubrega. Aterosklerotična stenoza bubrežne arterije česta je u starijih osoba, a pacijenti često imaju tradicionalne čimbenike rizika za kardiovaskularne bolesti, kao što su muški spol, pretilost, hiperkolesterolemija, dijabetes, pušenje i visoki krvni tlak. Fibromuskularna displazija i Takayasu arteritis češći su u žena. Prema aktualnim izvješćima, prevalencija stenoze bubrežne arterije iznosi 1 do 3 posto u populaciji s hipertenzijom, a čak 20 posto u populaciji sa sekundarnom hipertenzijom.

Kliknite za kupnju Cistanche za bolesti bubrega

Atherosclerotic renal artery stenosis is present in approximately 0.5% of patients and 5.5% of CKD patients in the US Medicare database. A foreign study using vascular ultrasound for diagnosis found that 6.8% of hypertensive patients aged >65 godina imao je stenozu bubrežne arterije. Međutim, budući da su bolesnici sa stenozom bubrežne arterije obično asimptomatski ili bez ozbiljne hipertenzije, lako je propustiti dijagnozu i postaviti pogrešnu dijagnozu, što rezultira podcijenjenjem stvarne prevalencije. Stoga je vrlo važno rano identificirati bolesnike sa stenozom bubrežne arterije u populaciji visokog rizika i dati odgovarajuće liječenje.

Klinička dijagnoza ishemijske bolesti bubrega

Dijagnoza vaskularne stenoze u bolesnika s ishemijskom bolešću bubrega temelji se na slikovnim studijama. Renalna arteriografija je "zlatni pokazatelj" za tradicionalnu dijagnozu stenoze renalne arterije, no pretraga je invazivna i primjena kontrastnog sredstva može uzrokovati oštećenje bubrega. Stoga se uglavnom koristi za pacijente koji se planiraju istodobno podvrgnuti intervenciji na bubrežnoj arteriji. Duplex ultrazvuk, magnetska rezonantna angiografija (MRA) s kontrastnim sredstvom i kompjutorizirana tomografska angiografija visoke rezolucije također se naširoko koriste u kliničkoj dijagnozi stenoze bubrežne arterije, ali osjetljivost i specifičnost obične ultrazvučne dijagnoze ograničene su, dok su posljednja dva Ovu metodu pregleda potrebno je primijeniti na jodno kontrastno sredstvo i gadolinijevo kontrastno sredstvo, a postoji rizik od oštećenja bubrega i nefrogene sistemske skleroze, pa ju treba koristiti s oprezom ili čak kontraindiciranu u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom.

Trenutno se kontinuirano promiču i klinički primjenjuju nove, sigurne i neinvazivne metode slikovnog pregleda. Godine 2017. Kineski stručni konsenzus o dijagnostici i liječenju stenoze bubrežne arterije predložio je da se MRA bez kontrasta može koristiti za ispitivanje stenoze bubrežne arterije, ali ovu tehniku ​​snimanja uvelike ometaju protok krvi i crijevni trakt i često preuveličava stupanj stenoze. Uz kontinuiranu optimizaciju sekvenci skeniranja, nedavna inozemna studija s dosad najvećom veličinom uzorka uspoređivala je točnost MRA bez kontrasta s MRA s kontrastom u dijagnostici stenoze bubrežne arterije korištenjem 3D inverzije smanjenog dotoka masti, uravnoteženog oporavka SSFP sekvenca. Rezultati su pokazali da su njih dvije imale izvrsnu dosljednost, što je dodatno potvrdilo učinkovitost ove tehnike u dijagnostici stenoze bubrežne arterije.

Osim toga, 2021. kineski "Stručni konsenzus o ultrazvučnoj dijagnostici stenoze bubrežne arterije" preporučio je da se tehnologija ultrazvuka s pojačanim kontrastom, koja je osjetljivija na otkrivanje protoka krvi, može koristiti za otkrivanje pacijenata sa stenozom bubrežne arterije koji nisu zadovoljan rutinskim ultrazvučnim pregledom. U 2022. godini objavljeno je nekoliko studija o primjeni ultrazvuka s kontrastom u dijagnostici stenoze renalne arterije u zemlji i inozemstvu. Autor je izvijestio da je 85 bolesnika sa stenozom bubrežne arterije podvrgnuto ultrazvuku s kontrastom i bubrežnoj arteriografiji. U usporedbi s dijagnostičkom "zlatnim indeksom" bubrežne angiografije, dijagnostička osjetljivost ultrasonografije s kontrastom bila je 95,7 posto, a pozitivna prediktivna vrijednost bila je 91,7 posto. Rezultati su bili u skladu sa stranim studijama. Ova najnovija otkrića pokazuju sigurnost i učinkovitost novog načina snimanja za opetovano praćenje stenotičkih lezija.

Osim toga, problem koji zahtijeva posebnu kliničku pozornost u dijagnostici ishemijske bolesti bubrega je da je osim slikovne dijagnoze vaskularne stenoze potrebno prosuditi ima li stenoza renalne arterije funkcionalni značaj, odnosno procijeniti ima li vaskularna stenoza je uzrokovala stenozu bubrežne arterije. Poremećena funkcija i smanjena bubrežna prokrvljenost vrlo su važna klinička osnova za dijagnostiku i liječenje ishemijske bolesti bubrega. Pokazatelji su kreatinin u serumu, brzina glomerularne filtracije (GFR) ili procijenjena brzina glomerularne filtracije (eGFR), radionuklidna brzina bubrežne glomerularne filtracije, ultrazvučni indeks rezistencije bubrežne arterije, koji može neizravno odražavati bubrežnu funkciju, ipsilateralna bubrežna funkcija i pretpostavljena perfuzija krvi u bubrežnoj arteriji preporučeno u trenutnim smjernicama za stenozu bubrežne arterije u zemlji i inozemstvu koje zahtijevaju preoperativnu funkcionalnu procjenu za procjenu bubrežne ishemije kako bi se predvidio ljekoviti učinak nakon vaskularne rekonstrukcije. Međutim, ti su pokazatelji nespecifični i ne mogu izravno uočiti insuficijenciju intrarenalnog krvotoka, pa je točnost predviđanja ljekovitog učinka ograničena. Stoga postoji klinička potreba za točnijom i intuitivnijom metodom za procjenu intrarenalne perfuzije krvi, kako bi se ishemija bubrega mogla osjetljivije i brže detektirati te potvrditi dijagnoza ishemijske bolesti bubrega.

3. Liječenje ishemijske bolesti bubrega

Liječenje ishemijske bolesti bubrega uključuje revaskularizaciju i medikamentoznu terapiju stenoze bubrežne arterije. Perkutana intervencijska implantacija stenta je najčešće korišteni i preferirani revaskularizacijski tretman. Prethodne opsežne kliničke studije intervencijske terapije za stenozu bubrežne arterije, kao što su studija ASTRAL i studija CORAL, nisu uočile da je intervencijska terapija bolja od terapije lijekovima u smislu dobrobiti za bubrege. Stoga je trenutni klinički fokus i fokus kako rano otkriti bubrežnu ishemiju, točno odabrati prikladno vrijeme revaskularizacije i preoperativno predvidjeti dobrobit bubrežne funkcije nakon angioplastike. U prethodno navedenom, serumski kreatinin, GFR ili eGFR i ultrazvučni indeks rezistencije bubrežne arterije neosjetljivi su i nespecifični za procjenu bubrežne funkcije. Radioaktivni tehnecij-99 potreban je za nuklidnu analizu brzine glomerularne filtracije, koja je skupa i zahtijeva glomerularnu filtraciju. Međutim, ima složenu farmakokinetiku koja nije pogodna za ponovljena klinička ispitivanja.

Posljednjih godina klinički su verificirane neke nove metode procjene bubrežnog protoka krvi. Magnetska rezonancija ovisna o razini kisika u krvi (BOLD-MRI) neinvazivna je slika za procjenu bubrežne oksigenacije, koja odražava ishemiju bubrega. Godine 2022. tim Prve bolnice Sveučilišta u Pekingu izvijestio je da su rezultati kortikalnog R2* i medule R2* u detekciji BOLD-MRI pozitivno povezani s postoperativnom GFR, a preoperativni medularni R2* veći ili jednak 23,7 S-1 pozitivan učinak na predviđanje zatajenja bubrega nakon postavljanja stenta. Postoji dobra osjetljivost na funkcionalno poboljšanje. Prethodne studije su pokazale da ultrazvuk s kontrastom može procijeniti bubrežnu mikrovaskularnu perfuziju u bolesnika s KBB-om, ali ultrazvuk s kontrastom može pružiti višestruke varijable detekcije, te je potrebno odabrati osjetljive i jednostavne indikatore za kliničku primjenu.

Godine 2022. autor je izveo ultrazvuk s kontrastom prije intervencijske operacije na pacijentima sa stenozom bubrežne arterije i upotrijebio vršno vrijeme > 5 s ili vršno vrijeme zahvaćenog bubrega veće ili jednako 25 posto u usporedbi s kontralateralnim bubregom kao dijagnostički kriterij za hipoperfuziju bubrežnog krvotoka. Poboljšanje bubrežne funkcije bolesnika godinu dana nakon operacije, rezultati su pokazali da je preoperativna intrarenalna nehipoperfuzija krvotoka neovisni prediktor postoperativnog poboljšanja bubrežne funkcije. Rezultati ovih studija koriste se za kliničko izdvajanje pacijenata koji bi mogli imati koristi od intervencijske kirurgije, usmjeravanje formulacije planova liječenja pacijenata i konačno poboljšanje učinkovitosti intervencijskog stentiranja.

Terapija lijekovima također je prva linija liječenja stenoze bubrežne arterije. Za čimbenike visokog rizika od ateroskleroze potrebno je dugotrajno primjenjivati ​​terapiju za snižavanje lipida, snižavanje krvnog tlaka, snižavanje šećera u krvi i antitrombocitnu terapiju pod vodstvom stručnjaka. Među njima, antihipertenzivi su važno sredstvo za kontrolu renovaskularne hipertenzije, poboljšanje bubrežne ishemije i smanjenje pojave kardiovaskularnih događaja. Europsko kardiološko društvo, Američko udruženje za srce i "Kineski stručni konsenzus o dijagnostici i liječenju stenoze bubrežne arterije" preporučuju inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima/blokatore angiotenzinskih receptora (ACEI/ARB) ili blokadu kalcijevih kanala. Lijek se koristi za liječenje hipertenzije kod pacijenata. Tijekom primjene ACEI/ARB potrebno je pratiti funkciju bubrega i kalij u serumu. U bolesnika s bilateralnom stenozom bubrežne arterije i solitarnom stenozom bubrežne arterije treba ga primjenjivati ​​s oprezom i pomnije pratiti promjene bubrežne funkcije.

Ciljna vrijednost antihipertenzivnog liječenja bolesnika sa stenozom renalne arterije nije preporučena u domaćim i stranim smjernicama i konsenzusu. U 2021., Improving Global Kidney Disease Outcomes Organization (KDIGO) objavila je smjernice kliničke prakse za upravljanje krvnim tlakom KBB, sugerirajući da je optimalna ciljna vrijednost antihipertenziva sistolički krvni tlak<120 mmHg.

U kineskim Smjernicama kliničke prakse za hipertenziju objavljenim 2022., preporučuje se da bolesnici s kroničnom bubrežnom bolesti koji nisu na dijalizi s visokim krvnim tlakom i proteinima u mokraći > 300 mg/dan imaju ciljnu vrijednost kontrole krvnog tlaka < 130/80 mmHg, a ako sistolički krvni tlak se može tolerirati, može se smanjiti na 120 mmHg. Za bolesnike s KBB-om koji nisu na dijalizi s hipertenzijom i proteinima u mokraći manjim od ili jednakim 300 mg/dan, ciljna vrijednost kontrole krvnog tlaka je<140/90 mmHg, which can be reduced to 130 mmHg if tolerated. At the same time, the guideline recommends blood pressure target values for hypertensive patients with different comorbidities and ages. Therefore, for patients with renal artery stenosis who are often accompanied by multiple underlying diseases, the target blood pressure should be set according to individual conditions.

Neki prethodni pokusi na životinjama i mala klinička ispitivanja pokazala su da lijekovi koji poboljšavaju bubrežni oksidativni stres, upalu, antifibrozu i štite endotelne stanice mogu imati bubrežni zaštitni učinak na ishemijsku bolest bubrega. Studija u Sjedinjenim Državama primijetila je da infuzija mezenhimalnih matičnih stanica može poboljšati bubrežni protok krvi i GFR te smanjiti upalno oštećenje bubrega u bolesnika sa stenozom bubrežne arterije. Studija klinike Mayo primijetila je da je infuzija ekstracelularnih vezikula izvedenih iz mezenhimalnih stanica koštane srži poboljšala intrarenalno mikrovaskularno remodeliranje, upalu i oksidativni stres bolje od revaskularizacije u svinjskom modelu stenoze bubrežne arterije. Ovi bi lijekovi mogli dobro obećavati za liječenje ishemijske bolesti bubrega u budućnosti. Međutim, dosadašnji dokazi istraživanja još uvijek su ograničeni i nije preporučeno u domaćim i stranim smjernicama, te ga je potrebno potvrditi u studijama na ljudima i većim uzorcima u budućnosti.

Ishemijska bolest bubrega nezanemariv je uzrok kronične bubrežne bolesti, pa čak i završnog stadija bubrežne bolesti. Trenutno su rano otkrivanje, točno shvaćanje vremena vaskularne rekonstrukcije i točno predviđanje hoće li pacijenti imati koristi od liječenja klinička žarišta i poteškoće u trenutnim istraživanjima. Potrebno je više medicinskih podataka utemeljenih na kliničkim dokazima kako bi se usmjerio napredak kliničke dijagnoze i liječenja, te u konačnici učinkovito snizio krvni tlak i zaštitila funkcija srca i bubrega pacijenata.

za više informacija:ali.ma@wecistanche.com