Novi napredak u upravljanju fosforom u krvi kod bolesnika s KBB koji nisu na dijalizi
Dec 23, 2022
Kronična bubrežna bolest – mineralne i koštane metaboličke abnormalnosti (CKD-MBD) jedna je od čestih ozbiljnih komplikacija u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću (CKD), a njezino je liječenje ključno za dugoročnu prognozu bolesnika s KBB-om. U "Smjernicama za dijagnostiku i liječenje abnormalnosti minerala i kostiju kod kronične bubrežne bolesti u Kini" iz 2019. jasno je istaknuto da CKD-MBD treba smanjiti učestalost prijeloma te kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih komplikacija upravljanjem kalcija, fosfora, paratireoidne žlijezde u serumu pacijenta hormona (PTH) i drugih pokazatelja, kako bi se postigao dugoročni cilj poboljšanja kvalitete života bolesnika i smanjenja mortaliteta [1].
Kliknite na Cistanche herba za bolest bubrega
Upravljanje fosforom u serumu dugo se smatralo ključnom karikom u liječenju CKD-MBD [2]. Polovicom 2022. pozvali smo profesora Peng Huija iz Treće pridružene bolnice Sveučilišta Sun Yat-sen da pregleda najnoviji napredak u upravljanju fosforom u krvi pacijenata koji nisu na dijalizi s kroničnom bubrežnom bolesti u prvoj polovici 2022.
1 Hiperfosfatemija je neovisni čimbenik rizika za progresiju CKD i kardiovaskularne događaje
Analiza kohortne studije NEPHRONA|KBB bolesnici bez prethodne kardiovaskularne bolesti|2445 slučajeva
Svrha i metode istraživanja: Kohortna studija uključila je 2445 pacijenata sa stadijem 3-5D kronične bubrežne bolesti bez kardiovaskularne anamneze iz kohortne studije NEPHRONA (950 slučajeva u stadiju 3, 612 slučajeva u stadiju 4, 195 slučajeva u stadiju 5 i 688 slučajeva na dijalizi). Metode regresijske analize multivarijatnog logističkog i kompetitivnog modela rizika korištene su za analizu neovisnih čimbenika rizika za progresiju CKD-a (2-godina praćenja vremena promatranja) ili kardiovaskularnih događaja (CVE) (4-godina praćenja promatranja vrijeme)[3].
Rezultati: Nakon 2 godine, 301 pacijent razvio je progresiju KBB-a, hiperfosfatemija je odgovorna za 34,3 posto progresije KBB-a i 7,8 posto progresije bez KBB-a, omjer izgleda (OR) 6,16 [95-postotni interval pouzdanosti (CI) 4.{{11} }.68, str<0.001]; during the 4-year follow-up, 203 patients developed CVE, and hyperphosphatemia accounted for 36% of those with CVE, and 28.3% of those without CVE. OR 2.00 (95%CI 1.49-2.67, P<0.001). Hyperphosphatemia is an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE. In addition, secondary hyperparathyroidism (SHPT) is also an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE [3].
Omjer izgleda (OR) sekundarnog hiperparatireoidizma (SHPT), hiperkalcemije i hiperfosfatemije u logističkom modelu progresije kronične bubrežne bolesti. Model 1: Analiza koja uključuje tri varijable. Model 2: Prilagođeno dobi i spolu. Model 3: Prilagođeno dobi, spolu, indeksu tjelesne mase, dijabetesu, hipertenziji, statusu pušenja i proteinuriji.
Omjeri rizika (HR) od kardiovaskularnih događaja (CVE) za sekundarni hiperparatireoidizam, hiperkalcemiju i hiperfosfatemiju u modelu konkurentskih rizika. Model 1: Analiza koja uključuje tri varijable. Model 2: Prilagođeno dobi i spolu. Model 3: prilagođen za dob, spol, indeks tjelesne mase, dijabetes, hipertenziju, dislipidemiju, pušački status, stadij kronične bubrežne bolesti i 25-razinu hidroksivitamina D.
2 Ne može smanjiti fosfor, ali može poboljšati pokazatelje kao što su uremijski toksini i aterosklerotski toksini kod bolesnika s KBB-om koji nisu na dijalizi, a usko je povezan s pridržavanjem
Smjernice preporučuju da bolesnici s KBB-om koji nisu na dijalizi trebaju usvojiti 2D princip smanjenja fosfora kontrole fosfora u prehrani (dijeta) i razumnog odabira veziva fosfora (lijekovi)[1]. Dijeta s ograničenim unosom fosfora kamen je temeljac upravljanja fosforom u krvi kod bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti i jedno od važnih sredstava za smanjenje fosfora u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti koji nisu na dijalizi. Međutim, provedba je puna izazova, uključujući usklađenost, točnu procjenu sadržaja fosfora u hrani i pothranjenost. , trenutno ima mali učinak na kontrolu fosfora u krvi u bolesnika s uznapredovalom KBB [1]. Novo istraživanje ponovno pokazuje da niskoproteinska dijeta može poboljšati pokazatelje uremičkih toksina i aterogenih toksina kod bolesnika s KBB-om koji nisu na dijalizi, te je usko povezana s pridržavanjem.
Klinička studija prehrane s malo proteina|bolesnici s teškim KBB-om koji nisu na dijalizi|57 slučajeva
Svrha i metode istraživanja: Klinička studija uključila je 57 bolesnika koji nisu na dijalizi s teškim KBB-om [procijenjena brzina glomerularne filtracije (eGFR) 6-25 ml/min/1,73 m2], koji su bili na niskoproteinskoj dijeti (0 0,6 g proteina/kg ciljne težine) tijekom 2 mjeseca, procijeniti pacijentovo pridržavanje (pridržavanje) i dosljednost (podudarnost) i promatrati pokazatelje povezane s prehranom [lipidi u krvi, fosfor u krvi, normalizirana stopa proteolize (nPCR), itd.], uremija toksini [ukupna sumporna kiselina, promjene u razinama p-krezola (PCS) i slobodnog PCS, ukupnog indoksil sulfata (IS) i slobodnog IS] i aterogenog toksina [fosfolipaza A2 (Lp-PLA2) povezana s lipoproteinom] [4].
Rezultati istraživanja: Nakon 2 mjeseca liječenja s niskoproteinskom dijetom, nPCR, dušik uree u krvi, ukupni kolesterol i trigliceridi kod svih pacijenata značajno su se smanjili, dok se fosfor u krvi nije značajno promijenio; razina slobodnog PCS značajno se smanjila kod pristaša; konzistencija je bila visoka. Razine Lp-PLA2, ukupnog PCS-a, slobodnog PCS-a i ukupnog IS-a smanjile su se u bolesnika s niskom konzistencijom, dok su razine Lp-PLA2 i ukupnog PCS-a porasle u bolesnika s niskom konzistencijom [4].
Niskoproteinska dijeta poboljšava uremičke i aterogene toksine u bolesnika s KBB koji nisu na dijalizi, ali samo u bolesnika s visokom suradljivošću i dosljednošću.
3 Veziva fosfora
Kineske smjernice za CKD-MBD preporučuju ograničavanje uporabe veziva koji sadrže kalcij i fosfate, te preporučuju veziva koja ne sadrže kalcij i fosfate kao lijekove prve linije. Vezači fosfata koji ne sadrže kalcij koji se obično koriste u kliničkoj praksi uglavnom su sevelamer i lantan karbonat. Trenutačno, lantan karbonat u Kini ne ukazuje na pacijente koji nisu na dijalizi. U prvoj polovici ove godine vezači fosfata koji ne sadrže kalcij objavili su važne studije o dugoročnoj prognozi bolesnika s KBB-om koji nisu na dijalizi. Zatim ćemo pregledati jedan po jedan.
3.1 Dodana su dva nova dokaza o dugoročnim dobrobitima sevelamera kod bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti koji nisu na dijalizi
PECERA studija｜Prospektivna, multicentrična, otvorena kohortna studija｜Stadij CKD bez dijalize 4-5|966 slučajeva
Svrhe i metode istraživanja: 3-godišnja prospektivna multicentrična otvorena kohortna studija, uključujući 966 odraslih pacijenata 4-5 stadija CKD bez dijalize, uspoređivala je vezive kalcija i/ili fosfata koji nisu vezani za kalcij u riziku od svih uzroka naknade u slučaju smrti. 515 pacijenata (53 posto) primalo je vezivače fosfata, 37 posto koristilo je vezivače fosfata koji sadrže kalcij (n=360), 11 posto koristilo je vezivače fosfata koji nisu kalcij (n=111), a 5 posto koristilo je kombinaciju od oba (n=360). =44), od kojih je sevelamer bio jedino vezivo koje nije kalcijev fosfat propisano tijekom razdoblja ispitivanja.
Rezultati: Pacijenti liječeni sevelamerom imali su značajno smanjenje ukupne smrtnosti od svih uzroka od 53 posto [omjer rizika (HR) 0.47, 95 posto CI 0.27-0.84], dok nije primijećeno značajno smanjenje u bolesnika liječenih vezivačima kalcij-fosfata (HR {{10}}.77, 95 posto CI 0.57-1.03) [5]. Studije su pokazale da sevelamer može smanjiti rizik od sveukupne smrtnosti kod bolesnika s kroničnom bubrežnom bubuljicom koji nisu na dijalizi i imaju hiperfosfatemiju.
Velika retrospektivna kohortna studija stvarnog svijeta|stadij CKD bez dijalize 1-5|9047 slučajeva
Ciljevi i metode istraživanja: Retrospektivna kohortna studija iz stvarnog svijeta na 9047 odraslih osoba s nedijaliznom KBB hiperfosfatemijom koji su primali sevelamer ili vezivače fosfata koji sadrže kalcij (CPB) uključena je u Optum Clinformatics® administrativnu bazu podataka o zahtjevima u Sjedinjenim Državama. Za pacijente je korištena metoda podudaranja rezultata sklonosti 1:1 (PSM) kako bi se ispravile razlike u zbunjujućim varijablama između skupina. Nakon PSM-a bilo je 2399 bolesnika u skupini koja je primala sevelamer i skupini CPB-a, a prosječno vrijeme praćenja bilo je 1032,1±985,9 dana. Primarna krajnja točka je nadomjesna bubrežna terapija (NRT, uključujući hemodijalizu, peritonealnu dijalizu i transplantaciju bubrega), a sekundarna krajnja točka su veliki kardiovaskularni događaji (MACE, uključujući smrt iz bilo kojeg uzroka, akutni nefatalni infarkt miokarda, moždani udar), MACE plus (uključujući MACE, nestabilnu anginu i zatajenje srca) i smrt iz bilo kojeg uzroka[6]
Rezultati: Tijekom {{0}}godišnjeg razdoblja praćenja, Sevelamer je značajno smanjio incidenciju RRT-a u bolesnika s CKD-om koji nisu na dijalizi za 16 posto (HR 0.84, 95 posto CI 0). 79-0.91, str<0.001), compared with calcium-phosphate binders. The reduction in the incidence of MACE and MACE+ was 9% (HR 0.91, 95%CI 0.84-0.99, P=0.0249) and 12% (HR 0.88, 95%CI 0.81-0.95, P= 0.0009) respectively [6].
Studije su pokazale da Sevelamer može značajno smanjiti upotrebu nadomjesne bubrežne terapije u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti i smanjiti pojavu velikih kardiovaskularnih događaja.
3.2 Dugoročne dobrobiti lantan karbonata kod bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti koji nisu na dijalizi nisu dale pozitivne rezultate
IMPROVE-CKD studija｜multicentrično, randomizirano dvostruko slijepo kontrolirano ispitivanje|CKD faza 3b~4|278 Predmeti
Research endpoint: A multi-center, randomized double-blind trial, including 278 patients with CKD stage 3b~4 with blood phosphorus >1.00mmol/L, nasumično su raspoređeni u skupinu koja je primala lantan karbonat (500mg/put, 3 puta na dan; n=138) ili liječena je placebo skupina (n=140). za 96 tjedana. Primarna krajnja točka bila je karotidno-femoralna brzina pulsnog vala (PWV) [7]. Relevantni rezultati istraživanja objavljeni su 2020. godine, a ove godine je objavljena najnovija post-hoc analiza koja koristi razinu kalcijevih proteinskih čestica (CPP) kao krajnju točku istraživanja [8].
Rezultati istraživanja: Za bolesnike koji nisu na dijalizi s uznapredovalom CKD s normofosfatemijom, u usporedbi s placebom, nije bilo značajne razlike u PWV i razinama fosfora u serumu nakon 96 tjedana liječenja lantanovim karbonatom [7], a nije bilo promjene u CPP [8] .
Studije su pokazale da lantan karbonat nije značajno poboljšao PWV i razine fosfora u krvi kod pacijenata koji nisu na dijalizi, a očekuju se dodatna istraživanja.
Sažetak
CKD-MBD treba smanjiti učestalost prijeloma te kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih komplikacija kroz upravljanje serumskim kalcijem, fosforom, PTH i drugim pokazateljima u bolesnika, kako bi se postigao dugoročni cilj poboljšanja kvalitete života bolesnika i smanjenja rizik od smrti. Hiperfosfatemija je ključ za liječenje CKD-MBD.
Ove je godine nova studija objavljena u časopisu Nephrology Dialysis Transplantation još jednom potvrdila da je hiperfosfatemija nezavisan čimbenik rizika za progresiju CKD-a i kardiovaskularne događaje te da u kliničkom radu treba obratiti pozornost na rano upravljanje fosforom u krvi.
Dugoročne dobrobiti dijeta s ograničenim unosom fosfora kod bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti koji nisu na dijalizi bile su kontroverzne. Kineske smjernice za CKD-MBD ističu da je ograničavanje unosa fosfora hranom važno sredstvo za smanjenje fosfora u pacijenata koji nisu na dijalizi, ali prema postojećim dokazima, ima mali učinak na kontrolu fosfora u krvi kod bolesnika s uznapredovalim KBB. A ovogodišnje nedavno objavljeno kliničko istraživanje još jednom je potvrdilo da kod bolesnika s KB-om koji nisu na dijalizi dijeta s ograničenim unosom fosfora ne može smanjiti razinu fosfora u krvi, te samo poboljšava uremičke toksine i aterosklerozu kod bolesnika s KB-om koji nisu na dijalizi uz visoku suradljivost i dosljednost. Akumulacija toksina. Ova studija sugerira da bi u našem kliničkom radu trebalo što prije dodati vezivače fosfora, ako se očekuju bolesnici s lošom suradljivošću ili nesuradljivošću.
Aktualne domaće i inozemne smjernice preporučuju ograničenje uporabe veziva kalcij-fosfata. Kineske CKD-MBD smjernice preporučuju vezivače fosfata koji ne sadrže kalcij kao lijek prve linije. Vezači fosfora koji ne sadrže kalcij koji se obično koriste u mojoj zemlji uključuju sevelamer i lantan karbonat. Trenutačno samo sevelamer karbonat ima indikacije za nedijalizne KBB bolesnike u Kini. Obje su ove godine objavile važne studije o dugoročnoj prognozi pacijenata s KBB-om koji nisu na dijalizi. Među njima, dvije studije o sevelameru potvrdile su da u usporedbi s vezačima kalcij-fosfata, može smanjiti rizik od sveukupne smrtnosti, rizik od ulaska u NRT i rizik od kardiovaskularnih događaja u bolesnika s KBB-om koji nisu na dijalizi. Studija IMPROVE-CKD o lantan karbonatu još nije dala pozitivne rezultate.
za više informacija:ali.ma@wecistanche.com
