Neuromonitoring i napredak neuroprotekcije za kirurgiju luka aorte, 1. dio

Neurološka ozljeda ostaje jedna od najstrašnijih komplikacija operacije luka aorte. Prijavljena incidencija postoperativnog moždanog udara nakon akutne disekcije aorte tipa A kreće se od 8,1% do 11,5%.

Odnos između neuroloških oštećenja i pamćenja tema je koja izaziva veliku zabrinutost. Oštećenje živaca može dovesti do gubitka pamćenja ili gubitka pamćenja, ali moramo biti proaktivni u pogledu toga kako izbjeći i riješiti ovaj problem.

Prvo, moramo znati utjecaj neuroloških oštećenja na pamćenje. Oštećenje živaca često ometa veze između neurona, uzrokujući blokadu u signalizaciji koja utječe na formiranje i zadržavanje pamćenja. To znači da kada pretrpimo neurološka oštećenja, naše pamćenje može biti pogođeno.

Međutim, to ne znači da ne možemo učiniti nešto kako bismo smanjili utjecaj neuroloških oštećenja na pamćenje. Evo nekoliko proaktivnih koraka:

1. Jedite zdravo. Pravilan unos proteina, vitamina i minerala može pomoći u zaštiti neurona i potaknuti regeneraciju neurona.

2. Vježbanje. Osim fizičkog zdravlja, tjelovježba može pospješiti regeneraciju neurona i poboljšati stabilnost i cjelokupnu funkciju neuronskih veza.

3. Spavajte dovoljno. Spavanje ima veliki utjecaj na pamćenje. Spavanje može pomoći u konsolidaciji i pohranjivanju sjećanja i osigurati veliku količinu energije koja pomaže obnoviti oštećene neurone.

4. Izazovite svoj mozak. Redovito vježbanje mozga može ojačati neuronske veze mozga i održati pamćenje.

5. Smanjite stres. Dugotrajni stres može uzrokovati oštećenje neurona, stoga naučite učinkovito smanjiti stres.

U svakodnevnom životu moramo aktivno poduzimati gore navedene mjere kako bismo održali zdravlje mozga i izbjegli negativan utjecaj oštećenja živaca na naše pamćenje. Iako se učinci oštećenja živaca ne mogu u potpunosti izbjeći, rizik možemo smanjiti poduzimanjem proaktivnih koraka. Vidi se da moramo poboljšati pamćenje, a Cistanche deserticola može značajno poboljšati pamćenje, jer Cistanche deserticola ima antioksidativno, protuupalno i anti-age djelovanje, što može pomoći u smanjenju oksidacije i upalnih reakcija u mozgu, čime štiti zdravlje živčanog sustava. Osim toga, Cistanche deserticola također može potaknuti rast i popravak živčanih stanica, čime se poboljšava povezanost i funkcija neuronskih mreža. Ovi učinci mogu poboljšati pamćenje, učenje i brzinu razmišljanja, a također mogu spriječiti razvoj kognitivne disfunkcije i neurodegenerativnih bolesti. Vidi se da moramo poboljšati pamćenje, a Cistanche deserticola može značajno poboljšati pamćenje, jer Cistanche deserticola ima antioksidativno, protuupalno i anti-age djelovanje, što može pomoći u smanjenju oksidacije i upalnih reakcija u mozgu, čime štiti zdravlje živčanog sustava. Osim toga, Cistanche deserticola također može potaknuti rast i popravak živčanih stanica, čime se poboljšava povezanost i funkcija neuronskih mreža. Ovi učinci mogu poboljšati pamćenje, učenje i brzinu razmišljanja, a također mogu spriječiti razvoj kognitivne disfunkcije i neurodegenerativnih bolesti.

Pritisnite Know za poboljšanje kratkoročnog pamćenja

1-3 Čak i kod elektivnih totalnih zamjena, stopa moždanog udara ostaje od 3,5% do 8,6%.4,5 U centrima s velikim volumenom mogući su izvrsni rezultati. U seriji od 114 pacijenata podvrgnutih elektivnoj zamjeni uzlazne aorte (11% totalna zamjena luka, 75% zamjena hemiarha),<1% stroke rate was reported.6 

Unatoč morbiditetu ovih komplikacija, prospektivne studije o strategijama za ublažavanje ovih komplikacija su ograničene, s retrospektivnim pregledima i stručnim mišljenjima koja obuhvaćaju većinu dostupne literature.

Tijekom vremena, hipotermijski cirkulacijski zastoj (HCA) sa ili bez cerebralne perfuzije, neurofiziološkog intraoperativnog praćenja i farmakoloških dodataka postali su glavni oslonci za izbjegavanje neuroloških ozljeda tijekom operacije aortikarha (Slika 1).

HCA u zamjeni luka aorte prvi su opisali Griepp i suradnici7 u seriji od 4 pacijenta. Pacijenti su ohlađeni na prosječnu temperaturu jednjaka od 14 C, a vrijeme cerebralne ishemije bilo je prosječno 43 minute, bez neuroloških ozljeda.

HCA je u različitim stupnjevima kasnije postala oslonac aortalne arkirurgije.8,9 Strategije za poboljšanje mortaliteta i prevenciju neuroloških ozljeda su se razvile.

Studija Međunarodnog registra za disekciju aorte koja je ispitivala akutnu ascendentnu disekciju aorte između 1996. i 2016. pokazala je povećanje upotrebe antegradne cerebralne perfuzije (ACP) i perfuzije aksilarne arterije te smanjenje kanilacije femoralne arterije, sa značajnim smanjenjem smrtnosti u bolnici sa 17,5% na 12,2%, iako neurološki ishodi nisu prijavljeni.9

NEUROFIZIOLOŠKO INTRAOPERACIJSKO PRAĆENJE (NIOM)

Tijekom godina primijenjeni su različiti modaliteti za praćenje primjerenosti HCA i cerebralne perfuzije.

Prospektivni podaci i dalje su ograničeni i nema uvjerljivih studija koje uspoređuju tehnike praćenja. Cerebralna oksimetrija spektroskopijom blizu infracrvenog zračenja (NIRS) i bispektralnim indeksom (BIS), kontinuirani izlaz podataka dvokanalne elektroencefalografije (EEG) obrađenih putem zaštićenog algoritma, ostaje najčešće korišteni modaliteti.

Povijesno gledano, višekanalni EEG se najčešće koristio, ali ga je široko zamijenio BIS (Covidien, Boulder, Colo).10 BIS prati samo frontalne cerebralne regije, za razliku od tradicionalnog višekanalnog EEG-a, a njegova se upotreba oslanja na ekstrapolaciju da frontalni regije odražavaju stražnju cirkulaciju.

Iako BIS nije opsežno validiran u otkrivanju cerebralne ishemije, sada se često koristi i nedvojbeno je pouzdaniji za primjenu.11 Opservacijske studije su pokazale da se BIS smanjuje na 0 različitim stopama između pacijenata s dubokom hipotermijom.12

Budući da su i EEG i BIS pod jakim utjecajem anestetika (i doista se koriste za praćenje dubine anestezije), važno je procijeniti osnovna očitanja nakon uvoda u anesteziju i prije sustavnog hlađenja.

Kako se mozak hladi, EEG služi kao mjera cerebralne metaboličke aktivnosti dok se ne postigne elektrocerebralna neaktivnost. U našem centru i drugima, aBIS očitavanje nule ili blizu nule vodi kada se može pokrenuti duboki hipotermijski cirkulacijski zastoj (DHCA).

Anestetici se često prekidaju tijekom procesa hlađenja kako bi se izbjegla pogrešna interpretacija EEG-a tijekom hipotermije.13 Bavaria i suradnici14 pokazali su da većina pacijenata postigne EEG tišinu nakon 45 minuta aktivnog hlađenja i da je to trajanje (dostizanje nazofaringealne temperature između 15 C i 20 C) općenito dovoljno u odsutnosti EEG podaci.

Cerebralna oksimetrija uvelike je prilagođena tijekom godina. Povijesno gledano, desaturacija jugularnog bulbusa invazivnim monitorima bila je u korelaciji s kliničkim ishodima, ali su logistički problemi spriječili ovu tehniku ​​da postane široko rasprostranjena, a uporaba cerebralne oksimetrije pomoću NIRS-a razvila se kao surogat.10 Desaturacije mjerene NIRS-om intraoperativno povezane su s postoperativnom neurološkom ozljedom.15

Iako nedostaju randomizirani podaci koji podupiru njezinu upotrebu, cerebralna oksimetrija se naširoko koristi i važan je alat u ormamentariju tima za kirurgiju aorte, koji se može koristiti kao pomoć pri upravljanju strategijama perfuzije i hlađenja. Cerebralna oksimetrija, kao i EEG ili BIS, može pomoći u praćenju cerebralne perfuzije u bolesnika s disekcijom aorte kako bi se identificirali dinamički režnjevi ili kanile koje su intraoperativno postavljene u nepravilan položaj.

Osim toga, podaci dobiveni NIRS-om, BIS-om ili EEG-om mogu sugerirati neadekvatnu kontralateralnu cerebralnu perfuziju u slučajevima koji se izvode pod unilateralnom cerebralnom perfuzijom, kao kod pacijenata koji nemaju intaktni Willisov krug.13

Studija 71 slučaja provedena pod umjerenim hipotermijskim cirkulacijskim zastojem (MHCA) s ACP-om otkrila je da je neposredno nakon cirkulacijskog zastoja 45% pacijenata imalo nagli gubitak elektrocerebralne aktivnosti, što ukazuje na cerebralnu ishemiju.16

Ta se aktivnost obnovila s brzim pokretanjem jednostranog ACP-a u većine pacijenata, no jednom je bio potreban bilateralni ACP za obnovu elektrocerebralne aktivnosti, a drugi je ponovno stavljen na kardiopulmonalnu premosnicu radi daljnjeg hlađenja. Iako su ishodi unutar pacijenata u ovoj studiji bili jednaki, ovo iskustvo naglašava potrebu za pažljivim NIOM-om kada se koristi umjerena hipotermija i jednostrani ACP.16

Somatosenzorno izazvani potencijali (SEP) još su jedan modalitet koji se ponekad koristi, ali su dokazi za primjenu ove tehnologije ograničeni. Kao i kod EEG-a, SEP se može pratiti tijekom procesa hlađenja kako bi se pomoglo u procjeni kada je cerebralna metabolička aktivnost potisnuta, a također se može koristiti za lokalizaciju intraoperativne neurološke ozljede i moguće dovesti do korektivnih mjera.13
Nedavno je pregled 224 slučaja pomoću multimodalne NIOM (NIRS, SEP, EEG) pronašao dobru korelaciju između abnormalnosti NIOM-a i moždanog udara. Međutim, desaturacija pomoću NIRS-a nije korelirala s moždanim udarom, što sugerira da NIRS procjenjuje drugačiju patologiju od EEG-a i SEP-a.17

U drugoj ustanovi, provedba protokola za akutnu disekciju aorte tipa A, u kojem su svi pacijenti bili podvrgnuti kontinuiranom EEG i SEP praćenju, omogućila je kirurzima da izvrše neposrednu intraoperativnu prilagodbu perfuzijskih kanila prema potrebi; u ovoj seriji, 15% slučajeva imalo je intraoperativne promjene.

U ovoj studiji abnormalnosti neuronadzora potaknule su postoperativne slikovne studije i neurointervencije temeljene na kateteru kada je to bilo prikladno, iako se nije raspravljalo o učestalosti ovih intervencija niti o reverzibilnosti pretpostavljenog neurološkog inzulta. Stope postoperativnih moždanih udara od 3,6% odnosno 3,3% primijećene su za zamjenu hemiarha i totalnog luka, što je mnogo niže od ostalih objavljenih studija.18

HIPOTERMIJA I CEREBRALNA PERFUZIJA

Hipotermija je glavni oslonac za cerebralnu zaštitu tijekom cirkulacijskog zastoja, budući da smanjuje metaboličku potražnju. Stecker i kolege19 demonstrirali su supresiju praska elektroencefalograma kod ljudi na nazofaringealnim temperaturama od 24,4 C 4 C, s elektrocerebralnom tišinom na 17,8 C 4 C.

Duboka hipotermija obično se prihvaća kao temperatura zaustavljanja cirkulacije od 14,1 C do 20 C, a umjerena hipotermija kao 20,1 C do 28 C.20 Postoji značajna varijabilnost u mjestu mjerenja temperature, bilo da se koriste mjerenja nazofarinksa, rektuma ili mjehura.19 Iako je HCA često u kombinaciji s antegradnom ili retrogradnom cerebralnom perfuzijom, sam DHCA je siguran pristup u mnogim centrima.

Ziganshin i kolege21 izvijestili su o prihvatljivim stopama smrtnosti i moždanog udara s DHCA kao jedinom cerebralnom zaštitnom strategijom, sa srednjom temperaturom mokraćnog mjehura od 18,7 C i DHCA vremenima do 50 minuta.

Nakon 50 minuta, promatrana stopa moždanog udara porasla je s 1,3% na 16,7%. Osporava se maksimalno sigurno trajanje DHCA kada se koristi kao soleneuroprotektivna strategija, ali stope neuroloških ozljeda počinju rasti između 25 i 60 minuta.22 Njemački registar za akutnu disekciju aorte tipa A (GERAADA) naknadno je potvrdio ovu granicu - stope smrtnosti počele su rasti uspon kada je sam HCA (bez ikakve cerebralne perfuzije) prešao 30 minuta.23

Pojavile su se dvije strategije za rekonstrukcije luka koje zahtijevaju duže vrijeme HCA: (1) umjereno hipotermično zaustavljanje cirkulacije s antegradnom cerebralnom perfuzijom (MHCA þ ACP) ili (2) duboko hipotermično zaustavljanje cirkulacije s retrogradnom cerebralnom perfuzijom (DHCA þ RCP). Studije na životinjama pokazale su bolju metaboličku potporu ACP-a u usporedbi s RCP-om tijekom DHCA (15 C).24

Pod umjerenim HCA (28 C), studije na životinjama pokazale su da RCP ne podržava cerebralne metaboličke zahtjeve; međutim, zagovornici retrogradne cerebralne perfuzije ističu da retrogradna perfuzija može isprati zrak i čestične embolije.25A 2013. meta-analiza 1783 pacijenata koji su podvrgnuti operaciji aortiharha uspoređivala je samo DHCA s MHCA þ ACP.

Ova je studija otkrila da je DHCA bez ikakve cerebralne perfuzije povezana sa značajno trajnijim neurološkim nedostacima (12,8% naspram 7,3%, P=0,0007), definiranim kao moždani udar ili koma.20 Nisu pronađene razlike u smrtnosti ili privremenom neurološkom nedostatku, a srednja vremena zaustavljanja cirkulacije bila su nije analizirano u meta-analizi, ali je u prosjeku iznosilo 30 do 40 minuta.

Općenito, došlo je do pomaka prema korištenju umjerene HCA s ACP-om (često putem aksilarne perfuzije) za dugotrajnije slučajeve. Stupanj hipotermije ostaje sporna točka, budući da dublja hipotermija zahtijeva dulje vrijeme zagrijavanja i povezana je sa stečenom koagulopatijom.

Studija na 377 pacijenata koji su bili podvrgnuti popravku uzlazne aorte (sa ili bez popravka luka) s ACP-om ispod umjerenog (25 C-28 C) ili dubokog (20 C-24.9 C) HCA nije pokazala razliku u moždanom udaru, privremenom neurološke disfunkcije ili smrti u bolnici.26 Međutim, niža temperatura bila je značajno povezana s ponovnom operacijom zbog krvarenja i većim markerima postoperativnog upalnog odgovora.

For more information:1950477648nn@gmail.com