Biopsija bubrega u trudnica s glomerularnim bolestima: fokus na lupus nefritis

Sažetak:Unatoč značajnim poboljšanjima odliječenje bubrega i poroda,trudnoće kod žena sglomerularne bolestii s lupusnim nefritisom i dalje su povezani s povećanim komplikacijama i za majku i za fetus u usporedbi s onima tijekom trudnoće kod zdravih žena. Kako bi se smanjio rizik od ovih komplikacija, potrebno je planiranje trudnoće u fazi stabilne remisije osnovne bolesti. Biopsija bubrega važan je događaj u bilo kojoj fazi trudnoće. Biopsija bubrega može biti od pomoći tijekom savjetovanja prije trudnoće u slučajevima nepotpune remisijebubrežne manifestacije. U tim situacijama histološki podaci mogu razlikovati aktivne lezije koje zahtijevaju pojačanu terapijukronične ireverzibilne leziješto može povećati rizik od komplikacija. Kod trudnica, abiopsija bubregamože prepoznati nove-početak sistemskog eritemskog lupusa(SLE) i nekrotizirajući ili primitivniglomerularne bolestite ih razlikovati od drugih, češćih komplikacija. Povećana proteinurija, hipertenzija i pogoršanje funkcije bubrega tijekom trudnoće mogu biti posljedica reaktivacije osnovne bolesti ili preeklampsije. Rezultati biopsije bubrega upućuju na potrebu da sezapočeti odgovarajući tretman, omogućujući napredovanje trudnoće ifetalnu održivost ili očekivanje poroda. Podaci iz literature upućuju na izbjegavanje biopsije bubrega nakon 28 tjedana trudnoće kako bi se smanjili rizici povezani s postupkom u odnosu na rizik od prijevremenog poroda. U slučaju postojanostibubrežne manifestacijenakon poroda u žena s dijagnozom preeklampsije, abubrežni bubregprocjena omogućuje konačnu dijagnozu i usmjerava terapiju.

Ključne riječi:trudnoća; bolesti glomerula; lupusni nefritis; biopsija bubrega; preeklampsija;kronična bolest bubrega

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE BILJNU CISTANKU ZA SPRJEČAVANJE BUBREŽNIH BOLESTI TIJEKOM TRUDNOĆE ŽENA

1. Uvod

Trudnoća se više ne smatra kontraindikacijom kod žena s glomerularnim bolestima. Međutim, rizik od komplikacija kod majke i fetusa je povećan, osobito u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, teškom hipertenzijom, proteinurijom, lupusnim nefritisom ili vrstom glomerularne bolesti [1-4]. S druge strane, trudnoća može aktivirati osnovne bolesti, kao u slučaju sistemskog lupusa eritematozusa (SLE) [5,6]. Osim toga, trudnoća izaziva važne morfološke i funkcionalne promjene u bubregu, što dovodi do glomerularne hiperfiltracije, albuminurije i tubularnih abnormalnosti koje se mogu zamijeniti sa znakovima aktivnosti osnovne bolesti [7-9]. Diferencijalna dijagnoza između oštećenja glomerularne bolesti i komplikacija u trudnoći može u nekim slučajevima biti teška, a pogrešna odluka može dovesti do teških posljedica.

U ovom pozvanom mini pregledu raspravljamo o ulozi biopsije bubrega u razjašnjavanju dijagnoze i evaluaciji prognoze i liječenja trudnica s glomerularnim bolestima, s fokusom na lupus nefritis.

2. Materijali i metode

Proveli smo pretragu literature od 1990-ih do danas u PubMed-u, Embase-u i Medline-u te iz referentnog popisa preuzetih članaka. Prilikom pretraživanja koristili smo sljedeće pojmove i ključne riječi: trudnoća, glomerularne bolesti, kronična bubrežna bolest i biopsija bubrega. Kvaliteta studije i preporuke ocijenjeni su na temelju važnosti objavljenih studija.

VRHUNSKA CISTACNCHE 25% ECHINACOSIDE

3. Biopsija bubrega prije trudnoće

Biopsija bubrega prije planiranja trudnoće može biti indicirana u žena s nedijagnosticiranim smanjenjem funkcije bubrega, proteinurijom, hipertenzijom ili hematurijom. Točna histopatološka dijagnoza može pružiti važne prognostičke i terapijske informacije koje će olakšati odgovarajuće savjetovanje kako bi se spriječili rizici od neplanirane trudnoće.

Trudnoća kod žena s autoimunim bolestima, kao što je SLE, može predstavljati nekoliko problema. SLE može utjecati na ishod trudnoće, povezujući se s većom stopom preeklampsije, pobačaja i/ili prijevremenog porođaja od očekivane [10,11]. Sama trudnoća može imati štetan učinak na imunološki sustav u majki sa SLE [5,6,12]. Osim toga, mnoge lijekove koji se koriste za liječenje autoimunih bolesti, uključujući ciklofosfamid, metotreksat i mikofenolat mofetil, treba izbjegavati u trudnoći zbog fetalne toksičnosti [13]. Kako bi se smanjio rizik od komplikacija, neophodna je faza stabilne remisije osnovne bolesti, a biopsija bubrega prije trudnoće može pružiti korisnu dijagnostičku priliku za otkrivanje aktivnosti i ozbiljnosti ove bolesti. Iz tih razloga, planiranje trudnoće u bolesnika sa SLE zahtijeva pažljivu procjenu bubrežne funkcije, analize urina i imunoloških parametara. Bilo kakve promjene ovih parametara treba istražiti, a biopsija bubrega je snažno indicirana čak i u prisutnosti blage proteinurije, kao što sugeriraju preporuke EULAR/EDTA [14]. Zapravo, kada je prisutna blaga proteinurija, histološka slika može biti karakterizirana žarišnim ili difuznim proliferativnim lupus nefritisom (LN), koji zahtijeva agresivnu terapiju kako bi se smanjio rizik od zatajenja bubrega [15,16]. Danas su poboljšanja specifičnih i potpornih tretmana za LN omogućila postizanje bubrežne remisije u oko pedeset posto bolesnika, ali u drugoj četvrtini bolesnika može se postići samo djelomični odgovor [17]. Iako je postizanje djelomičnog odgovora povezano s dobrim dugoročnim bubrežnim ishodom, rezidualna proteinurija u tim slučajevima može biti posljedica perzistentno aktivnih ili ireverzibilnih kroničnih lezija. Konačno, ozbiljne tubulointersticijske ili glomerularne promjene mogu biti prisutne unatoč normalnoj ili subnormalnoj funkciji bubrega. U iščekivanju trudnoće, u takvim situacijama, biopsija bubrega može sugerirati potrebu za odgodom trudnoće nakon pojačanja imunosupresivne terapije kako bi se smanjile komplikacije u trudnoći. Ovi su slučajevi posebno problematični jer je aktivni nefritis u vrijeme začeća povezan s lošim ishodom u žena s LN [18,19].

Nadalje, pacijenticama s primarnom bolešću glomerula preporuča se mirna bolest i dobar rad bubrega prije planiranja trudnoće. U retrospektivnoj studiji koja je uključila 360 bolesnica s različitim histološkim oblicima primarnog glomerulonefritisa i normalnom bubrežnom funkcijom, dugoročno preživljenje bez završne bubrežne bolesti (ESKD) nije se značajno razlikovalo između bolesnica koje jesu i onih koje nisu zatrudnjele nakon dijagnoza glomerulonefritisa [4]. Isti rezultat potvrdila su dva velika sustavna pregleda i meta-analiza bolesnika s IgA nefropatijom [20,21]. Ovi podaci sugeriraju da trudnoća ne pogoršava bubrežni ishod ako bolesnice s primitivnim glomerularnim bolestima imaju normalnu bubrežnu funkciju u trenutku začeća. Međutim, od posebne je važnosti identifikacija histološkog tipa glomerularne bolesti. Klinički ishod je često loš i zahtijeva primjenu kortikosteroida u trudnica s fokalnom i segmentalnom glomerularnom sklerozom (FSGS) ili membranskim neproliferativnim glomerulonefritisom [22-25], dok je obično bolji u žena s IgA nefritisom ili membranskom nefropatijom, iako stopa prijevremenog poroda, fetus koji je malen za svoju gestacijsku dob i preeklampsija su češći nego u zdravih žena [20,26,27]. U svim tim slučajevima, biopsija bubrega prije trudnoće može pomoći u predviđanju ishoda, sugerirajući idealno vrijeme začeća i najbolju terapijsku strategiju kako bi se smanjio rizik od fetalne toksičnosti i spriječilo pogoršanje funkcije majčinih bubrega.

4. Biopsija bubrega tijekom trudnoće

Tijekom trudnoće dolazi do hemodinamskih promjena koje karakterizira povećanje protoka krvi u bubregu s posljedičnim povećanjem veličine krvnih žila i intersticija do 30%. Srednji arterijski tlak i sustavni vaskularni otpor niži su tijekom trudnoće, što rezultira povećanim minutnim volumenom srca, bubrežnim protokom plazme (RPF) i brzinom glomerularne filtracije (GFR). Te se promjene mogu nastaviti nakon poroda i nestati 1- mjesec dana nakon poroda. Funkcija tubula također je promijenjena, što dovodi do blagog povećanja razine proteinurije i glikozurije [28,29] što može prikriti pogoršanje ili egzacerbaciju temeljne bolesti bubrega ili može otkriti simptome LN-a ili drugog glomerulonefritisa. U sumnjivim slučajevima, biopsija bubrega može pružiti ispravnu dijagnozu.

Osobito je teško prepoznati i razlikovati od drugih komplikacija rijetke slučajeve novonastalih SLE, nekrotizirajućih ili primitivnih glomerularnih bolesti tijekom trudnoće koje se obično razvijaju u prvom tromjesečju [30-34]. Na de novo glomerularnu bolest treba posumnjati kada se pojavi proteinurija ili nefrotski sindrom ili ako je akutna ozljeda bubrega povezana s aktivnim sedimentom urina s dismorfnom hematurijom i pleomorfnim odljevima. Biopsija bubrega može prepoznati tip glomerulonefritisa i može ukazati na moguće liječenje [35]. Bolest trebaju liječiti nefrolozi u suradnji s opstetričarima. LN, IgA nefropatija i FSGS su glomerularne bolesti koje se mogu pojaviti i najčešće se dijagnosticiraju tijekom trudnoće [36], iako su rijetki slučajevi de novo sistemskog vaskulitisa malih žila također otkriveni biopsijom bubrega i uspješno liječeni [37]. Day i sur. [38] opisali su izgled i ishod 20 trudnica koje su razvile bubrežnu bolest i primile biopsiju bubrega unutar dvadeset tjedana trudnoće. Bolesti glomerula dijagnosticirane su kod 19 pacijenata, a kod njih 9 bile su potrebne terapijske promjene. Preeklampsija se pojavila u sedam pacijentica, a prosječna gestacijska dob fetusa pri porodu bila je 34 tjedna. Na posljednjem promatranju, 103 mjeseca nakon poroda, šest je pacijentica bilo na ESKD-u, tri su imale kroničnu bubrežnu bolest (CKD), a tri su umrle. U drugoj seriji od 15 biopsija bubrega obavljenih između 16. i 25. tjedna trudnoće u trudnica s bubrežnim manifestacijama koje su se razvile tijekom trudnoće, tri su imale dijagnozu kroničnog glomerulonefritisa, tri su imale dijagnozu mezangijalnog proliferativnog glomerulonefritisa, jedna je imala dijagnozu dijabetičke nefroskleroze, a osam je imalo dijagnozu LN. Pet od osam bolesnika s LN imalo je oštećenu funkciju bubrega, a ostali su imali nefrotski sindrom. U biopsiji bubrega, pet pacijenata je imalo difuzne polumjesece, a tri su imala mezangijski proliferativni uzorak. Nakon biopsije bubrega, svi bolesnici s LN liječeni su pulsevima metilprednizolona. Bubrežni odgovor nije postignut u bolesnika s dodatnom kapilarnom proliferacijom, a djelomični odgovor dogodio se u ostalih bolesnika. U roku od dvije godine nakon trudnoće, četiri su pacijentice bile u potpunoj remisiji, jedna je bila na kroničnoj dijalizi, a tri su pacijentice umrle [39]. Ovi podaci upućuju na tešku manifestaciju i ishod glomerulonefritisa koji se razvija tijekom trudnoće i potrebu za brzom dijagnozom biopsijom bubrega i odgovarajućim liječenjem.

Trudnice s dijagnozom LN ili primarnih glomerularnih bolesti češće mogu pokazivati ​​povećanu proteinuriju, hipertenziju i pogoršanje funkcije bubrega tijekom trudnoće. Te komplikacije mogu biti posljedica ili reaktivacije osnovne bolesti (češće u bolesnika s LN-om) ili preeklampsije. S kliničke točke gledišta, pogoršanje lupusnog nefritisa obično je povezano s brzim povećanjem proteinurije (proteinurijski napadi) i/ili kreatinina u serumu (nefritski napadi) [40]. U napadima je česta arterijska hipertenzija, a sediment urina karakteriziraju dismorfni eritrociti, polimorfonuklearne stanice, tubularne stanice i hemoglobinski ili eritrocitni odljevi povezani s drugim vrstama odljeva. Bljeskovi se obično javljaju u drugom ili trećem tromjesečju i mogu biti blagi ili teški. Znakovi i simptomi pogoršanja lupusa mogu oponašati one kod preeklampsije, što zahtijeva njihovo prepoznavanje tijekom trudnoće [41]. Liječenje teških napadaja obično se temelji na pulsevima metilprednizolona nakon kojih slijede oralni prednizon i azatioprin. Također se mogu koristiti ciklosporin ili takrolimus [42]. Preeklampsija je višesistemski poremećaj definiran novom pojavom hipertenzije sa sistoličkim krvnim tlakom većim ili jednakim 140 mmHg i/ili dijastoličkim krvnim tlakom većim ili jednakim 90 mmHg nakon 20 tjedana trudnoće. Preeklampsija je jedna od najopasnijih komplikacija trudnoće. Može dovesti do smrti i majke i fetusa i može imati dugoročne kardiovaskularne i metaboličke rizike [43-45]. Trudnice s LN posebno su osjetljive na razvoj preeklampsije, osobito ako je bolest aktivna i uz prisutnost proteinurije, hipertenzije ili antifosfolipidnog sindroma (APS) [46-48]. Niske doze aspirina i rano liječenje hipertenzije mogu ublažiti ozbiljnost preeklampsije, ali ovaj poremećaj ostaje glavni uzrok morbiditeta majke i fetusa. Teška hipertenzija, napadaji, trombocitopenija i poremećaji koagulacije po život su opasne komplikacije. Trenutačno ne postoji lijek za preeklampsiju. Prevencija i liječenje napadaja uključuje lijekove protiv hipertenzije—labetalol, hidralazin, metildopa i/ili blokatore kalcijevih kanala—i infuziju magnezijevog sulfata. Potonja je opcija idealan lijek za liječenje preeklampsije, ali rijetko može uzrokovati teške kardiovaskularne ili respiratorne nuspojave. Neki istraživači koriste magnezijev sulfat u dozi od 1 g/sat za održavanje kako bi spriječili nuspojave [49]. Jednostavna terapijska mjera je mirovanje u krevetu, ali porođaj ostaje najbolji tretman za tešku eklampsiju. Razlikovanje na kliničkoj osnovi između pogoršanja lupusa i preeklampsije može biti prava dilema čak i zato što sam lupusni nefritis predisponira preeklampsiju [50]. S druge strane, ova je diferencijacija kritična budući da je zaraza lupusa potrebna snažna imunosupresivna terapija, dok je rađanje djeteta i placente jedini način liječenja teške preeklampsije. Klinički se oba stanja mogu manifestirati hipertenzijom, proteinurijom i gravitacijskim edemom. Sediment urina je češće aktivan kod lupusnih oboljenja nego kod preeklampsije. Trombocitopenija im je zajednička, ali mikroangiopatska hemolitička anemija i povišenja jetrenih testova više ukazuju na preeklampsiju [42]. Nastupi lupusa mogu biti povezani s hipokomplementemijom i povećanjem anti-DNA protutijela, ali ti parametri pokazuju značajnu povezanost s aktivnošću bubrežne bolesti [51]. Angiogenetski markeri imaju dobru dijagnostičku točnost za dijagnosticiranje preeklampsije, ali nisu dovoljno osjetljivi da bi poslužili kao rani test probira [52]. Biopsija bubrega može pomoći u postavljanju točne dijagnoze i liječenju u teškim slučajevima. Pojava lupusnog nefritisa povezana je s difuznim ili fokalnim proliferativnim nefritisom [39] povezanim sa znakovima aktivnosti, kao što su intersticijska upala, infiltracija neutrofila, naslage hijalina i/ili fibrocelularni polumjeseci. U preeklampsiji, biopsija bubrega karakterizirana je glomerularnom endoteliozom, glomerul je difuzno povećan i bez krvi, ne zbog proliferacije, već zbog hipertrofije intrakapilarnih stanica [53]. Detaljno, postoje natečene mezangijske stanice, vakuolizirane endotelne stanice, gubitak endotelnih fenestracija i okluzija glomerularnih kapilara. Dvostruka kontura bazalne membrane u svjetlosnoj i elektronskoj mikroskopiji u odsutnosti stanične proliferacije, i intrakapilarne i/ili ekstrakapilarne, tipično je povezana s preeklampsijom. Elektronska mikroskopija u preeklampsiji također je karakterizirana naslagama glomerularnog fibrina zbog neimunološke izolacije [54]. Odsutnost stanične proliferacije u svjetlosnoj mikroskopiji i odsutnost imunoloških naslaga u elektronskoj mikroskopiji presudni su za razlikovanje preeklamptičke bolesti od imunokompleksnog glomerulonefritisa, kao što su LN i IgA. Elektronska mikroskopija također je korisna za razlikovanje preeklampsije od FSGS-a, u kojem nema imunoloških naslaga, ali postoji opsežno brisanje procesa stopala.

Stara i novija izvješća ocrtavaju dobre ishode za majku i fetus u trudnica s glomerularnim bolestima kada je hipertenzija bila kontrolirana i GFR stabilan [55-59]. Međutim, bolesnici s nefrotskim sindromom imaju povećan rizik od ozbiljnih komplikacija kod majke i fetusa [60,61]. Akutna ozljeda bubrega (AKI) je rijetka, ali ozbiljna komplikacija trudnoće, koja uzrokuje visoku stopu morbiditeta i smrtnosti majke i fetusa [62]. AKI povezan s trudnoćom može biti potaknut nekoliko uzroka, uključujući hipovolemiju, abrupciju posteljice, septički pobačaj, intersticijski nefritis, pijelonefritis, opstrukciju urinarnog trakta ili mikroangiopatije [63]. Klinička slika i ehografija mogu omogućiti brzu dijagnozu i omogućiti ispravno liječenje AKI u nekoliko slučajeva, ali diferencijalna dijagnoza s preeklampsijom može biti teška, osobito ako je trudnica bila pogođena glomerularnim bolestima ili hipertenzijom. U tim slučajevima, kao i u žena s produljenom oligoanurijom, može biti potrebna biopsija bubrega kako bi se napravila razlika između tubularne i kortikalne nekroze. Još jednu dijagnostičku zagonetku predstavlja diferencijalna dijagnoza između preeklampsije i rijetkih komplikacija trudnoće kao što su sindrom HELLP (hemoliza, povišeni testovi funkcije jetre i niske trombocite), trombotična trombocitopenijska purpura i atipični hemolitičko-uremijski sindrom. Ovi se poremećaji mogu pojaviti s preklapajućim značajkama, a postavljanje diferencijalne dijagnoze pomoću kliničkih kriterija može biti vrlo teško. Biopsija bubrega može se uzeti u obzir za točnu dijagnozu i olakšavanje odgovarajućeg liječenja [64], ali rizik od hemoragije biopsije je povećan u slučaju teške trombocitopenije i treba ga pažljivo procijeniti [65].

5. Postpartalna biopsija bubrega

Mnoge žene koje razviju de novo proteinuriju, pogoršanje mokraćnih nalaza ili hemolitičko-uremijski sindrom ne primaju biopsiju bubrega tijekom trudnoće zbog straha od hemoragijskih komplikacija ili zbog formalnih kontraindikacija vezanih uz tešku hipertenziju ili poremećaje koagulacije. Ako kliničke manifestacije potraju nakon poroda, biopsiju bubrega treba provesti unutar nekoliko mjeseci. Prema definiciji, manifestacije preeklampsije potpuno se povuku unutar 12 tjedana nakon poroda. Postojanost proteinurije ili hipertenzije nakon tog razdoblja zahtijeva pažljivu procjenu [41]. Nekoliko je studija pokazalo da preeklampsija može značajno povećati rizik od kronične bubrežne bolesti i završnog stadija bubrežne bolesti [66-70]. Biopsija bubrega nakon poroda može procijeniti hoće li prethodni poremećaji rezultirati oporavkom ili će imati tendenciju napredovanja, ukazujući na moguće tretmane za zaustavljanje štetne evolucije. S druge strane, pacijentice s LN nefritisom mogu doživjeti povećanu incidenciju bubrežnih pogoršanja unutar 3 mjeseca nakon poroda, što može zahtijevati biopsiju bubrega za točnu dijagnozu i liječenje [71-73]. U našoj prospektivnoj studiji koja izvješćuje o maternalnom ishodu u trudnica s lupus nefritisom, dva od četrnaest bubrežnih pogoršanja (14%) dogodila su se tijekom postpartalnog razdoblja [74]. Ukratko, pacijentice koje su pretrpjele ozljedu bubrega tijekom trudnoće, a posebno one s dugotrajnom ili rastućom proteinurijom nakon porođaja trebale bi primati redovitu kontrolu bubrega, uključujući biopsiju bubrega, kako bi se poboljšali dugoročni zdravstveni ishodi za žene s poznatim ili nove glomerularne bolesti [75-77].

6. Komplikacije biopsije bubrega

Trudnoću mnogi kliničari smatraju relativnom kontraindikacijom za biopsiju bubrega zbog temeljnog rizika od velikih komplikacija, kao što su perirenalni hematomi koji zahtijevaju transfuziju krvi, perirenalni apsces, pa čak i sepsa [38,78]. Međutim, učestalost komplikacija biopsije u trudnoći varira, varira od 2% do 6,7% [79], s mogućim vrhuncem oko 25. gestacijskog tjedna, au većini slučajeva hemoragijske komplikacije ne zahtijevaju transfuziju krvi. Sustavni pregled studija o biopsijama bubrega u trudnica izvijestio je o rezultatima 243 biopsije tijekom trudnoće u usporedbi s rezultatima 1236 biopsija nakon poroda. Zabilježena su samo četiri bolesnika s velikim komplikacijama krvarenja; svi su se dogodili nakon što su biopsije obavljene nakon poroda [80]. Nuspojave se češće javljaju kod žena sa smanjenom funkcijom bubrega, povišenim krvnim tlakom ili poremećajem koagulacije. Normalizacija krvnog tlaka antihipertenzivima može smanjiti rizik od biopsije bubrega, s izuzetkom bolesnika s uznapredovalim zatajenjem bubrega i sklerotičnim bubrežnim žilama. Trudnice s trombocitopenijskim AKI, antifosfolipidnim sindromom i one koje uzimaju aspirin mogu imati produljeno vrijeme krvarenja. U tim slučajevima, prijeoperacijska infuzija dezmopresina (0,3 mikromola/kg tijekom 30 minuta) može postići normalizaciju vremena krvarenja za nekoliko sati i omogućiti izvođenje biopsije bubrega. Međutim, teška hemoragijska dijateza predstavlja formalnu kontraindikaciju za biopsiju bubrega.

7. Zaključci

In conclusion, pregnancy is associated with an increased risk of complications in patients with glomerular diseases, and often the differential diagnosis between the reactivation or onset of the glomerular disease and pregnancy complications, such as pre-eclampsia, may be difficult. A correct diagnosis is crucial for the outcome of both the mother and fetus. In this setting, a kidney biopsy is very helpful to obtain a prompt diagnosis to decide the management of these patients. According to the available literature data and our personal experience, performing a kidney biopsy in patients with urinary abnormalities or alteration of the renal function before planning a pregnancy can be useful to establish the ideal timing for conception. Pre-conception counseling and planning a pregnancy in patients with quiescent disease, stable kidney function, and normal blood pressure may prevent complications. During pregnancy, we suggest that clinicians consider a kidney biopsy possibly before 25 weeks of gestational age to reduce the risk of complications in patients with active urinary sediment, significant proteinuria (>500 mg/dan), ili smanjenje GFR, kod kojih manje invazivni dijagnostički testovi nisu uspjeli razjasniti etiologiju bolesti. Osim toga, preporučujemo postporođajne preglede bubrega, uključujući biopsiju bubrega, u bolesnica s promjenamabubrežna funkcijaili perzistentna proteinurija nakon poroda (Tablica 1).

Tablica 1. Preporuke za biopsiju bubrega u trudnica s bolešću glomerula. GFR, brzina glomerularne filtracije; LN, lupusni nefritis.

Reference

1. Piccoli, GB; Cabiddu, G.; Attini, R.; Vigotti, F.; Fassio, F.; Rolfo, A.; Giuffrida, D.; Pani, A.; Gaglioti, P.; Todros, T. Trudnoća u kroničnoj bubrežnoj bolesti: pitanja i odgovori u promjenjivoj panorami.Najbolja praksa. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.2015, 29, 625–642. [CrossRef] [PubMed] 

2. Umesawa, M.; Kobashi, G. Epidemiologija hipertenzivnih poremećaja u trudnoći: Prevalencija, čimbenici rizika, prediktori i prognoza.hipertenzije. Res.2017, 40, 213–220. [CrossRef] [PubMed] 

3. Buyon, JP; Kim, MY; Guerra, MM; Laskin, CA; Petri, M.; Lockshin, MD; Sammaritano, L.; Podružnica, DW; Porter, TF; Sawitzke, A.; et al. Prediktori ishoda trudnoće kod pacijenata s lupusom: kohortna studija.Ann. intern. Med.2015, 163, 153–163. [CrossRef] [PubMed] 

4. Jungers, P.; Houillier, P.; Zaboravi, D.; Labrunie, M.; Skhiri, H.; Giatras, I.; Descamps-Latscha, B. Utjecaj trudnoće na tijek primarnog kroničnog glomerulonefritisa.Lanceta1995, 346, 1122–1124. [CrossRef] [PubMed] 

5. Clark, CA; Spitzer, KA; Nadler, JN; Laskin, CA Prijevremeni porođaji u žena sa sistemskim eritemskim lupusom.J. Rheumatol.2003, 30, 2127–2132.

6. Clowse, MEB Lupus Activity in Pregnancy.Sluz. Dis. Clin. N. Am.2007, 33, 237–252. [CrossRef] 

7. Hladunewich, MA; Lafayette, RA; Derby, GC; Blouch, KL; Bialek, JW; Družin, ML; Deen, WM; Myers, BD Dinamika glomerularne filtracije u puerperiju.Am. J. Physiol.-Renal Physiol.2004, 286, F496–F503. [CrossRef] 

8. Husein, W.; Lafayette, RA Bubrežna funkcija u normalnoj i poremećenoj trudnoći.Curr. Opin. Nefrol. hipertenzije.2014, 23, 46–53. [CrossRef] 

9. Hayashi, M.; Ueda, Y.; Hoshimoto, K.; Ota, Y.; Fukasawa, I.; Sumori, K.; Kaneko, I.; Abe, S.; Uno, M.; Ohkura, T.; et al. Promjene u izlučivanju mokraćom šest biokemijskih parametara u trudnoći s normalnim krvnim tlakom i preeklampsiji.Am. J. Kidney Dis.2002, 39, 392–400. [CrossRef] 

10. On, WR; Wei, H. Komplikacije majke i fetusa povezane sa sistemskim eritemskim lupusom: ažurirana meta-analiza najnovijih studija (2017. – 2019.).Lijek2020, 99, e19797. [CrossRef]