Hepatopulmonalni sindrom u bolesnika s autoimunim hepatitisom i kroničnim hepatitisom C: Prikaz slučaja s naglaskom na tipične eho nalaze

Sažetak

Hepatopulmonalni sindrom (HPS) rijetka je komplikacija bolesti jetre karakterizirana intrapulmonalnim vaskularnim proširenjima koja dovode do arterijske hipoksemije. Predstavljamo slučaj 59-godišnje ženske osobe s obostranim statusom raka dojke u prošlosti nakon mastektomije, koja je imala progresivnu dispneju pri naporu i umoru. Provedena je opsežna dijagnostička obrada kako bi se isključile druge srčane, plućne i sistemske etiologije. Dijagnosticiran joj je autoimuni hepatitis uz kronični hepatitis C. Ehokardiografski je otkriven karakterističan nalaz intrapulmonalnog ranžiranja karakterističnog za HPS. Pacijent je pokazao poboljšanje plućnih simptoma i statusa oksigenacije nakon početka terapije steroidima. Iako kortikosteroidi nisu konačan tretman za HPS, smatrali su se potpornom mjerom u ovom slučaju. Međutim, važno je napomenuti da transplantacija jetre ostaje konačni tretman za HPS. Ovaj slučaj naglašava važnost ehokardiografije i potencijalnu ulogu suportivnih mjera, poput kortikosteroida, u upravljanju simptomima povezanim s HPS-om, posebno u pacijenata s autoimunim hepatitisom, kao premošćujuće terapije dok se čeka na transplantaciju jetre.

Cistanche može djelovati kao sredstvo protiv umora i pojačivač izdržljivosti, a eksperimentalne studije su pokazale da dekokcija Cistanche tubulosa može učinkovito zaštititi jetrene hepatocite i endotelne stanice oštećene kod plivajućih miševa koji nose težinu, pojačati ekspresiju NOS3 i pospješiti jetreni glikogen sinteza, čime se postiže učinkovitost protiv umora. Ekstrakt Cistanche tubulosa bogat feniletanoidnim glikozidom mogao bi značajno smanjiti razinu serumske kreatin kinaze, laktat dehidrogenaze i laktata te povećati razinu hemoglobina (HB) i glukoze u ICR miševa, a to bi moglo igrati ulogu protiv umora smanjujući oštećenje mišića i odgađanje obogaćivanja mliječne kiseline za skladištenje energije kod miševa. Tablete Compound Cistanche Tubulosa značajno su produžile vrijeme plivanja s utezima, povećale rezervu glikogena u jetri i smanjile razinu uree u serumu nakon vježbanja kod miševa, pokazujući svoj učinak protiv umora. Uvarak Cistanchis može poboljšati izdržljivost i ubrzati uklanjanje umora kod miševa koji vježbaju, a također može smanjiti povišenje serumske kreatin kinaze nakon vježbanja s opterećenjem i održavati normalnu ultrastrukturu skeletnih mišića miševa nakon vježbanja, što ukazuje da ima učinke za povećanje fizičke snage i protiv umora. Cistanchis je također značajno produljio vrijeme preživljavanja miševa otrovanih nitritima i povećao otpornost na hipoksiju i umor.

Kliknite na Covid Fatigue

【Za više informacija:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

Kategorije: Kardiologija, Interna medicina, Gastroenterologija

Ključne riječi: transplantacija jetre, upravljanje simptomima, respiratorno zatajenje, ehokardiografija, kronični hepatitis c, autoimuni hepatitis, arterijska hipoksemija, intrapulmonalne vaskularne dilatacije, hepatopulmonalni sindrom

Uvod

Hepatopulmonalni sindrom (HPS) je plućna vaskularna komplikacija koja se javlja u kontekstu kronične bolesti jetre [1]. Klasično se pojavljuje u bolesnika s cirozom jetre, no zabilježen je i u bolesnika s hipoksičnim hepatitisom i fulminantnim virusnim hepatitisom [2, 3].

Manifestira se kao intrapulmonalne vaskularne dilatacije, što dovodi do neusklađenosti ventilacije i perfuzije i arterijske hipoksemije [1]. Ehokardiografija ima vitalnu ulogu u dijagnozi HPS-a otkrivajući karakteristične nalaze [4]. Njegova precizna patofiziologija uključuje složene interakcije između disfunkcije jetre, promjena plućne vaskulature i oslabljene oksigenacije [1]. Simptomi HPS-a uključuju dispneju pri naporu, platipneju (kratkoću daha u uspravnom položaju) i ortodeoksiju (pad zasićenja arterijske kisikom u uspravnom položaju) [1].

Dijagnoza HPS-a zahtijeva prisutnost bolesti jetre, intrapulmonalnih vaskularnih dilatacija i arterijske hipoksemije koja nije povezana s drugim plućnim ili srčanim uzrocima [1]. Ehokardiografija može identificirati ove značajke, diferencirati HPS od drugih uzroka hipoksemije i voditi odgovarajuće liječenje [4].

Dok je transplantacija jetre primarni tretman za HPS [5], budući da poništava plućne abnormalnosti, različiti farmakološki tretmani poput pentoksifilina, metilenskog plavog i norfloksacina pokušani su kao most do transplantacije [6]. Iako je u prošlosti zabilježeno poništavanje teških simptoma hepatopulmonalnog sindroma sa steroidima, uloga steroida nije dobro utvrđena [7].

U ovom prikazu slučaja naglašavamo važnost prepoznavanja HPS-a kao moguće komplikacije bolesti jetre. Opisujemo tipične ehokardiografske nalaze povezane s HPS-om.

Prikazujemo slučaj HPS-a u bolesnika s neliječenim autoimunim hepatitisom i hepatitisom C. U našem slučaju ehokardiografija je potvrdila dijagnozu i primijećeno je olakšanje simptoma nakon početka liječenja steroidima.

Prikaz slučaja

59--godišnja žena s poviješću bilateralnog statusa raka dojke nakon mastektomije, zračenja i kemoterapije prije gotovo 10 godina došla je u odjel hitne pomoći nakon dva tjedna postupno progresivnog nedostatka zraka. Njezini su se simptomi pogoršali s naporom i bili su povezani s hripanjem.

Negirala je bolove u prsima, lupanje srca i vrtoglavicu. Osim toga, pacijent se također žalio na bol i oticanje desnog bedra, ali je zanijekao povijest traume, vrućice, poliartralgije, poliartritisa ili apscesa u toj regiji.

Prilikom fizikalnog pregleda prsa pacijenta bila su jasna za auskultaciju bilateralno, jedini značajan nalaz bila je osjetljivost i oteklina desnog bedra. Koža je bila nježna, ali nije bila eritematozna. Stavljena je na nazalni kisik jer je bila zasićena na 87% na sobnom zraku, učinjena je plinska analiza arterijske krvi (tablica 1) koja je pokazala PaO2 od 58 mmHg, a gradijent Aa izračunat je na 51,73 mmHg.

Učinjen je RTG prsnog koša koji nije pokazao akutne kardiopulmonalne abnormalnosti. Naručeno je RTG desnog donjeg ekstremiteta kojim je isključen akutni prijelom. Pretrage krvi obavljene u hitnoj pomoći pokazale su da su pacijentovi jetreni enzimi bili povišeni, s maksimalnom alanin transaminazom (ALT) koja je dosegla 408 i aspartat aminotransferazom (AST) 1374, trombocitopenijom (77,000 / mikrolitar) i kreatin kinazom ( Razina CK) je bila povišena na 18,000 IU/L. Ultrazvuk abdomena i hepatitis panel su naručeni zbog povišenih jetrenih enzima. Ultrazvučni nalaz pokazao je kolelitijazu bez zadebljanja stijenke žučnog mjehura i nodularne konture jetre, što vjerojatno ukazuje na cirozu. Dijagnoza ciroze za nju je bila nova. Test je bio pozitivan na hepatitis C. Stoga se sumnjalo na rabdomiolizu pacijentičinog desnog bedra, budući da su pacijentove razine CK bile visoko povišene. Posumnjalo se na autoimunu etiologiju za pacijentovu bol u desnom bedru pa je naručena razina antinuklearnih protutijela (ANA) koja je bila povišena.

Gastrointestinalni (GI) sumnja na hepatopulmonalni sindrom i preporučeni transtorakalni eho s mjehurićima i test lančane reakcije polimerazom (PCR) za kvantificiranje razine RNA virusa hepatitisa C (HCV) u krvi. Posumnjali su da bi pacijent mogao imati autoimuni hepatitis s obzirom da je pacijent imao pozitivnu ANA sa sumnjom na polimiozitis osim kroničnog hepatitisa C. Razina HCV RNA u krvi također je bila povišena 853,114 IU/mL. Transtorakalni eho s ispitivanjem mjehurića otkrio je blagi transpulmonalni shunt koji je u skladu s hepatopulmonalnim sindromom (Slike 1, 2, 3) i (Video 1). Eho je također pokazao normalno kretanje stijenke lijeve klijetke, procjenu ejekcijske frakcije od 60-65%, normalnu veličinu i funkciju desne klijetke i sumnju na bikuspidalni aortni zalistak s normalnim tlakom u plućnoj arteriji.

Dijagnoza hepatopulmonalnog sindroma je stoga postavljena na temelju tipičnih ehokardiografskih nalaza intrapulmonalnog ranžiranja, pozitivne studije fiziološkog kontrasta i arterijske hipoksemije. Autoimuna antitijela, kao što su ANA, ANA HEP-2, anti-SSA-52(RO) i antitijela protiv glatkih mišića s antitijelima citoplazme pokazala su se značajno pozitivna na panelu autoimunog hepatitisa. Pacijent je počeo uzimati steroide (prednizon 40 mg dnevno) i naručena mu je biopsija jetre.

Biopsija jetre potvrdila je gustu portalnu i periportalnu limfoplazmocitnu upalu, fibrozu jetre (stadij 3- 4), a nema dokaza kolestaze, proliferacije žučnog kanala, duktopenije, steatoze ili maligne lezije. Preporučeno je prebacivanje na višu razinu skrbi za moguću procjenu transplantacije jetre, ali pacijent nije mogao biti prebačen pa je planirana ambulantna procjena za transplantaciju jetre. Tijekom tog razdoblja, pacijentovi testovi jetrene funkcije, razine CK i razine kreatinina poboljšali su se i vratili na početnu vrijednost. Nakon početka uzimanja steroida došlo je do značajnog poboljšanja respiratornog statusa pacijenta.

Pacijent je otpušten s uputom da nastavi s prednizonom od 40 mg tijekom četiri dana nakon čega slijedi 20 mg dnevno, s zakazanim kontrolnim pregledima kod reumatologa za autoimuni hepatitis i hepatologa za liječenje HCV-a.

Rasprava

HPS je stanje karakterizirano bolešću jetre koja uzrokuje abnormalnu oksigenaciju putem intrapulmonalne vazodilatacije [1]. Patofiziologija HPS-a uključuje fibrozu jetre koja dovodi do povećane proizvodnje proupalnih citokina, kao što su endotelin 1 i TNF-A, koji uzrokuju dilataciju pluća posredovanu prekomjernom proizvodnjom dušikovog oksida i nakupljanjem makrofaga i monocita koji potiču angiogenezu i proliferaciju plućnih kapilara [1] . Povećanje protoka krvi uz očuvanu alveolarnu oksigenaciju uzrokuje ranžiranje između arterijske i venske cirkulacije, što rezultira neskladom ventilacije i perfuzije i arterijskom hipoksemijom [1]. Intrapulmonalne vaskularne dilatacije mogu se pojaviti u prepoznatljivim obrascima, pri čemu lezije tipa 1 imaju difuzne plućne vaskularne dilatacije na prekapilarnoj razini, a lezije tipa 2 su konkretnije, lokalizirane dilatacije s velikim arteriovenskim komunikacijama udaljenim od izmjene plina [1]. Lezije tipa 1 pozitivno reagiraju na terapiju kisikom, dok lezije tipa 2 imaju loš odgovor zbog prisutnosti velikih pravih šantova [1].

Abnormalnost plućne izmjene plinova stoga je zbog dilatacije plućnih kapilarnih žila i povećanja broja što uzrokuje ranžiranje zdesna nalijevo, defekt ventilacije i perfuzije i ograničenje difuzije [8].

Dijagnosticira se kada osoba s bolešću jetre pokazuje razinu parcijalnog tlaka kisika u arterijskoj krvi (PaO2) manju od 80 mmHg, gradijent Aa korigiran za dob veći od 15 mmHg (ili 20 mmHg ako je dob > 64 godine) dok diše sobni zrak i intrapulmonalna vazodilatacija potvrđena ehokardiografijom s kontrastom ili skeniranjem perfuzije pluća koja pokazuje frakciju moždanog šanta veću od 6% [1].

Transtorakalna ehokardiografija s kontrastom manje je invazivna i lako dostupna u usporedbi s plućnom angiografijom i transezofagealnom ehokardiografijom [4]. U isto vrijeme, osjetljiviji je od testa makroagregiranog albumina obilježenog tehnecijem 99m ili skeniranja perfuzije pluća [4]. Dakle, to je istraživanje izbora.

Ehokardiografija ima ključnu ulogu u dijagnozi HPS-a, jer može otkriti karakteristične nalaze povezane sa stanjem, uključujući intrapulmonalne vaskularne dilatacije dokazom intrapulmonalnog ranžiranja [4]. Identificiranjem ovih ehokardiografskih značajki, kliničari mogu razlikovati HPS od drugih uzroka hipoksemije i voditi odgovarajuće liječenje [4].

Vrijeme pojave mjehurića na lijevoj strani nakon injekcije može odrediti izvor šanta [9]. Kod intrakardijalnog ranžiranja mjehurići se pojavljuju tri srčana ciklusa nakon pojave mjehurića u desnim srčanim komorama [9]. Kod intrapulmonalnog ranžiranja mjehurići se pojavljuju četiri do šest srčanih ciklusa nakon pojave mjehurića u desnim srčanim komorama [9].

Razni lijekovi dostupni za liječenje uključuju lijekove koji inhibiraju sintazu dušikovog oksida (pentoksifilin, metilensko plavo, L-NG-nitro arginin metil ester, kvercetin, mikofenolat mofetil, fenetil ester kafeinske kiseline, N-acetilcistein), lijekove koji inaktiviraju endotel{{3} } (pentoksifilin, kvercetin, mikofenolat mofetil), lijekovi koji inhibiraju plućnu angiogenezu (pentoksifilin, kvercetin i mikofenolat mofetil) i lijekovi koji inhibiraju bakterijsku translokaciju i uzrokuju naknadno smanjenje dušikovog oksida (norfloksacin) [6].

Tzovaras i sur. u 2006. izvijestili su o slučaju u kojem su uočili potpunu reverziju hepatopulmonalnog sindroma (HPS) nakon liječenja kortikosteroidima kod ne-ciroznog pacijenta s portalnom hipertenzijom zbog idiopatskog granulomatoznog hepatitisa. Ovo otkriće naglašava jedinstveni odgovor na kortikosteroide u ovog bolesnika i proširuje naše razumijevanje liječenja HPS-a barem u kontekstu granulomatoznog hepatitisa [7].

U našem slučaju, biopsija jetre je dokazala da pacijent ima cirozu i pacijent je primijetio poboljšanje simptoma uz suportivnu terapiju i upotrebu steroida. Pacijent je imao autoimuni hepatitis i kronični hepatitis C. Upotreba steroida u liječenju simptoma hepatopulmonalnog sindroma kod pacijenata s cirozom i autoimunim hepatitisom zahtijeva daljnja istraživanja.

Prisutnost HPS-a smatra se iznimkom u modelu za ocjenu krajnjeg stadija bolesti jetre (MELD) i pacijentima se daje prioritet za transplantaciju jetre [10].

Zaključci

Zaključno, slučaj naglašava dijagnostički značaj ehokardiografije u potvrđivanju hepatopulmonalnog sindroma u bolesnika s neliječenim hepatitisom C i autoimunim hepatitisom. Karakteristični ehokardiografski nalazi intrapulmonalnih vaskularnih dilatacija, intrapulmonalnog ranžiranja i arterijske hipoksemije bili su ključni u postavljanju dijagnoze. Dok kortikosteroidi nisu utvrđeni kao primarni tretman za hepatopulmonalni sindrom, njihova je uporaba u ovom konkretnom slučaju mogla biti korisna zbog prisutnosti autoimunog hepatitisa. Pacijent je pokazao poboljšanje plućnih simptoma i statusa oksigenacije uz suportivnu terapiju kortikosteroidima. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se istražila potencijalna uloga kortikosteroida u liječenju hepatopulmonalnog sindroma povezanog s autoimunim hepatitisom.

dodatne informacije

Otkrivanja

Ljudski subjekti: Pristanak su dobili ili odustali od svih sudionika u ovoj studiji. Sukob interesa: U skladu s ICMJE jedinstvenim obrascem za objavljivanje, svi autori izjavljuju sljedeće: Informacije o plaćanju/uslugama: Svi autori su izjavili da nisu primili financijsku potporu od bilo koje organizacije za predani rad. Financijski odnosi: Svi su autori izjavili da nemaju financijskih odnosa trenutno ili tijekom prethodne tri godine s bilo kojom organizacijom koja bi mogla biti zainteresirana za prijavljeni rad. Ostali odnosi: Svi su autori izjavili da ne postoje drugi odnosi ili aktivnosti za koje bi se moglo činiti da su utjecale na predani rad.

Reference

1. Gandhi KD, Taweesedt PT, Sharma M, Surani S: Hepatopulmonalni sindrom: ažuriranje. Svijet J Hepatol. 2021., 13:1699-706. 10.4254/wjh.v13.i11.1699

2. Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, Holzinger U, Kitzberger R, Funk GC, Schenk P: Hepatopulmonalni sindrom u bolesnika s hipoksičnim hepatitisom. Gastroenterologija. 2006, 131:69-75. 10.1053/j.gastro.2006.04.014

3. Regev A, Yeshurun ​​M, Rodriguez M, Sagie A, Neff GW, Molina EG, Schiff ER: Prolazni hepatopulmonalni sindrom u bolesnika s akutnim hepatitisom A. J Viral Hepat. 2001, 8:83-6. 10.1046/j.1365-2893.2001.00270.x

4. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB: Dijagnostička korist kontrastne ehokardiografije i perfuzijskog skeniranja pluća u bolesnika s hepatopulmonalnim sindromom. Gastroenterologija. 1995, 109: 1283-8. 10.1016/0016-5085(95)90589-8

5. Krowka MJ: Hepatopulmonalni sindrom i portopulmonalna hipertenzija: plućne vaskularne enigme bolesti jetre. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020., 15:S13-24. 10.1002/cld.846

6. Eshraghian A, Kamyab AA, Yoon SK: Farmakološko liječenje hepatopulmonalnog sindroma. Biomed Res Int. 2013, 2013: 670139. 10.1155/2013/670139

7. Tzovaras N, Stefos A, Georgiadou SP, et al.: Reverzija teškog hepatopulmonalnog sindroma u bolesnika bez ciroze nakon kortikosteroidnog liječenja granulomatoznog hepatitisa: prikaz slučaja i pregled literature. Svijet J Gastroenterol. 2006, 12:336-9. 10.3748/wjg.v12.i2.336

8. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ: Hepatopulmonalni sindrom--jetrom izazvan vaskularni poremećaj pluća. N Engl J Med. 2008, 358:2378-87. 10.1056/NEJMra0707185

9. Velthuis S, Buscarini E, Gossage JR, Snijder RJ, Mager JJ, Post MC: Kliničke implikacije plućnog ranžiranja na ehokardiografiju s fiziološkim kontrastom. J Am Soc Echocardiogr. 2015, 28:255-63. 10.1016/j.echo.2014.12.008

10. Goldberg DS, Krok K, Batra S, Trotter JF, Kawut SM, Fallon MB: Utjecaj politike iznimke MELD hepatopulmonalnog sindroma na ishode pacijenata nakon transplantacije jetre: analiza UNOS baze podataka. Gastroenterologija. 2014, 146:1256-65.e1. 10.1053/j.gastro.2014.01.005

【Za više informacija:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】