Going Micro in Leptospirosis Bolest bubrega

Sažetak:Leptospiroza je zoonotska bolest koja se prenosi vodom diljem svijeta. Zapušteno jezarazna bolestuzrokovano sLeptospiraspp., kao i ponovnu pojavu bolesti i globalni javnozdravstveni problem koji se tiče morbiditeta i mortaliteta kod ljudi i životinja. Leptospiroza se pojavljuje kao vodećauzrok akutne febrilne bolestizajedno shepatorenalna ozljedau mnogim zemljama, uključujući Tajland. Dok je većina oboljelih osoba simptomatska u akutnoj bolesti, koju je uvijek teško razlikovati od drugih tropskih bolesti, sve je više dokaza o suptilnim manifestacijama koje uzrokuju neprepoznate kronične simptome. Bubreg je jedan od čestih organa zahvaćenih leptospirama. Iako je akutna ozljeda bubrega u spektru intersticijalnog nefritisa dobro opisana karakteristika teške leptospiroze,kronična bolest bubregaod leptospiroze naširoko se raspravlja. Rano prepoznavanje teške leptospiroze dovodi dosmanjen morbiditet i mortalitet. Stoga u ovom pregledu ističemospektar karakteristikauključeni uleptospiroza bolest bubregate korištenje seroloških imolekularne metode, kao i liječenje teške leptospiroze.

Ključne riječi:akutna ozljeda bubrega;imunološki odgovor; intersticijski nefritis; leptospiroza

KOLIKO JE POTREBNO DA CISTANCHE DJELUJE KOD BUBREŽNIH PACIJENATA?

1. Uvod

Leptospiroza je zoonotska bolest u tropskim i suptropskim područjima. Širenje infekcije leptospirozom pretežno se događa u epidemijskom području tijekom kišnih sezona i poplava. Leptospiroza ostaje veliki globalni javnozdravstveni problem s rastućom prevalencijom zbog globalnog zatopljenja i klimatskih promjena. Aktivnosti na otvorenom, poput raftinga, vožnje kanuom, triatlona ili kupanja u prirodnim vodenim površinama, prijavljene su kao čimbenici rizika za infekciju leptospirozom [1,2], dok su profesionalni rizici povezani s nekim karijerama, uključujući rad na farmi, veterinarsku medicinu, vojska, terensko istraživanje i život u blizini plantaže kaučukovca [2,3]. Prijenos leptospiroze uglavnom se događa izravnim kontaktom (osobito s neoštećenom kožnom barijerom domaćina) sa zaraznim izlučevinama (urinom) zaraženih životinja ili životinja nositelja kao i zagađivačima iz okoliša, kao što su voda i tlo, gdje su patogene leptospire može preživjeti nekoliko tjedana [2]. Zabilježeno je nekoliko divljih životinja kao rezervoara domaćina, ali smeđi štakor (Rattus norvegicus) najvažniji je rezervoar za koji se govori u mnogim regijama diljem svijeta [4]. Unatoč neuvjerljivoj patogenezi leptospiroze, međudjelovanje između imunološkog odgovora domaćina i spirohete (soj Leptospira) prepoznato je kao kritično za pojavu bolesti u akutnoj ili kroničnoj fazi.

Bubrezi su glavna meta leptospira u akutnoj i kroničnoj fazi infekcije. Klinički tijek teške leptospiroze ima bifazne karakteristike [1-4]. Prvo, leptospire prodiru kroz mukokutane barijere domaćina dovodeći do imunološke faze koja uzrokuje neodoljivu proizvodnju antitijela kao i izlučivanje mokraćom. Zatim, u imunološkoj fazi, leptospire se eliminiraju iz sistemskih organa, ali ne i iz bubrega [2]. Stoga raspodjela leptospira u bubregu tijekom akutne faze može utjecati na pogoršanje bubrežne funkcije tijekom kronične faze. Akutna ozljeda bubrega (AKI) nakon leptospiroze karakterizirana je akutnim tubulointersticijskim nefritisom uzrokovanim ili imunološkim odgovorom na mikrobne molekule ili drugim čimbenicima (kao što je hiperbilirubinemija ili mioglobinurija izazvana rabdomiolizom), popraćena mikroinstrukcijama bubrežnih tubula. Subakutna i kronična prezentacija leptospira u proksimalnim tubulima bubrega u stanju kliconoše može napredovati do kroničnog tubulointersticijalnog nefritisa (CTIN) i fibroze [5]. Posljedično, manipuliranje imunološkim odgovorom domaćina na patogen može spriječiti kroničnu bolest bubrega (CKD) i oštećenje više organa uzrokovano leptospirozom. Iz tog razloga treba razmotriti asimptomatsku leptospirozu bubrežne bolesti za diferencijalnu dijagnozu bubrežne fibroze i kronične bubrežne bolesti nepoznatog uzroka, osobito za bolesnike koji žive u epidemijskim područjima.

Bubrezi su glavna meta leptospira u akutnoj i kroničnoj fazi infekcije. Klinički tijek teške leptospiroze ima bifazne karakteristike [1-4]. Prvo, leptospire prodiru kroz mukokutane barijere domaćina dovodeći do imunološke faze koja uzrokuje neodoljivu proizvodnju antitijela kao i izlučivanje mokraćom. Zatim, u imunološkoj fazi, leptospire se eliminiraju iz sistemskih organa, ali ne i iz bubrega [2]. Stoga raspodjela leptospira u bubregu tijekom akutne faze može utjecati na pogoršanje bubrežne funkcije tijekom kronične faze. Akutna ozljeda bubrega (AKI) nakon leptospiroze karakterizirana je akutnim tubulointersticijskim nefritisom uzrokovanim ili imunološkim odgovorom na mikrobne molekule ili drugim čimbenicima (kao što je hiperbilirubinemija ili mioglobinurija izazvana rabdomiolizom), praćenom mikroopstrukcijom bubrežnih tubula. Subakutna i kronična prezentacija leptospira u proksimalnim tubulima bubrega u stanju kliconoše može napredovati do kroničnog tubulointersticijalnog nefritisa (CTIN) i fibroze [5]. Posljedično, manipulacija imunološkim odgovorom domaćina na patogen može spriječiti kroničnu bubrežnu bolest (CKD) i oštećenje više organa uzrokovano leptospirozom. Iz tog razloga treba razmotriti asimptomatsku leptospirozu bubrežne bolesti za diferencijalnu dijagnozu bubrežne fibroze i kronične bubrežne bolesti nepoznatog uzroka, osobito za bolesnike koji žive u epidemijskim područjima.

Dijagnoza leptospiroze također je ključni korak prema boljem ishodu. Iako je sada dostupno nekoliko brzih i poboljšanih dijagnostičkih testova za leptospirozu [6], negativni rezultati ne bi se trebali smatrati isključivanjem leptospiroze, osobito u vrlo sumnjivim slučajevima. Empirijsku terapiju treba započeti istodobno sa sumnjom na dijagnozu leptospiroze jer rana primjena antimikrobne terapije može spriječiti napredovanje bolesnika u teže oblike bolesti.

2. Epidemiologija

Although the actual incidence of leptospirosis worldwide is not precisely known, the age and gender-adjusted disease morbidity models estimated annually 1.03 million cases and 58,900 deaths worldwide [7], where the highest estimated disease morbidity and mortality were observed in South and Southeast Asia, Oceania, Caribbean, Andean, Central, and Tropical Latin America, and East Sub-Saharan Africa [7]. In Thailand, the incidence of leptospirosis is reported at around 6.6 per 100,000 population, with a 1.5% fatality rate. The northeastern region has the highest incidence (12.5 per 100,000 population), depending on the season, and the highest incidence occurs during the rainy season from August to October each year [8]. According to a recent study by Torgerson et al. [9], a total of 2.90 million Disability Adjusted Life Years, estimated >70% globalnog tereta kolere prema procjeni 2010 izvješća o globalnom teretu bolesti (GBD) [10]. Kao takva, čini se da je leptospiroza najveće zdravstveno opterećenje povezano sa zoonozama [7]. Nadalje, s povećanjem učestalosti poplava zbog globalnog zatopljenja u razvijenim i zemljama u razvoju, leptospiroza nije ograničena na tropske zemlje. Drugi aspekt problema je semantičko ili epistemološko pitanje jer je više od 50% pacijenata s leptospirozom sa ili bez zahvaćenosti bubrega asimptomatsko ili pokazuje blage simptome [11]. Stoga je važno uzeti u obzir stope leptospiroze u bolesnika s infekcijama s AKI ili onih s kroničnom bubrežnom bolesti nejasne etiologije, budući da bi leptospiroza mogla pridonijeti neprepoznatoj patogenezi. Komplikacije leptospiroze mogu uključivati ​​oštećenje više organa u 5-10% od ukupnog broja zaraženih [12]. Štoviše, leptospiroza uzrokuje AKI, u stopama koje variraju od 10-88% ovisno o definiciji AKI [13,14]. Smjernice kliničke prakse za poboljšanje globalnih ishoda bolesti bubrega (KDIGO) za AKI iz 2012. definiraju AKI kao promjenu ili kreatinina u serumu (SCr) koja prelazi 0,3 mg/dL unutar 48 h ili povećanje SCr na 1,5 puta veću početnu vrijednost unutar prethodne tjedan dana uz smanjeno izlučivanje urina (Slika 1). U retrospektivnoj studiji Telesa i suradnika [14] na 205 bolesnika s leptospirozom i AKI, 55,1% bolesnika s AKI klasificirano je kao KDIGO 3, dok je 16,1% klasificirano kao KDIGO 1, a 17,6% kao KDIGO 2. Međutim, promatrano Čini se da podaci ukazuju na visoku prevalenciju AKI-a kako je definirano KDIGO kriterijima unatoč blagoj izraženosti leptospiroze. To može biti posljedica preosjetljivosti KDIGO kriterija ili visoke učestalosti AKI u leptospirozi, bez obzira na stupanj ozbiljnosti. Potrebna je robusna validacija stvarne incidencije AKI u leptospirozi s različitim definicijama. Čimbenici rizika od leptospiroze razlikuju se ovisno o zemlji i području istraživanja i mogu se klasificirati kao čimbenici rizika na radnom mjestu, ponašanju i okolišu. Kamath i sur. [15] proveli su populacijsku studiju slučaja-kontrole u južnoj Indiji u kojoj su profesionalni čimbenici, kao što su aktivnosti na otvorenom (omjer izgleda [OR] 3,95) ili prisutnost posjekotina ili rana na dijelovima tijela tijekom rada (OR: 4,88) , a okolišni čimbenici, kao što je kontakt s glodavcima putem kontaminacije hrane (OR: 4,29) ili kontakt s tlom ili vodom kontaminiranom urinom štakora (OR: 4,58), utvrđeno je da su povezani s leptospirozom. U međuvremenu, retrospektivna studija iz Tajlanda otkrila je da je život u blizini plantaža kaučukovca kao i kupanje u prirodnim vodenim površinama dva tjedna prije bolesti značajno povezano s povećanim rizikom od teške leptospiroze u usporedbi s lakšom leptospirozom (OR: 12.{). {45}} odnosno 7,25). Značajno je da je većina pacijenata bila izložena tijekom kupanja u stajaćoj vodi (41,9%), sporo tekućoj vodi (29,0%) i blatu (29,0%) [2]. Štoviše, slučajevi leptospiroze rastu u smislu infekcije povezane s putovanjem. Procijenjena godišnja incidencija leptospiroze povezane s putovanjem u regiji jugoistočne Azije je približno 1,78 na 100000 putnika godišnje u usporedbi s incidencijom endemskih slučajeva od 0,06 na 100000 stanovnika godišnje (rizik omjer [RR] 29,6), što se pretežno odnosi na aktivnosti vezane uz vodu [16].

Mehanizmi proksimalnih tubularnih defekata uzrokovanih Leptospira spp. (A) Ilustracija normalne fiziologije i važnih kanala uključenih u regulaciju intraluminalnog bikarbonata, fosfata, sulfata, glukoze i aminokiselina putem akvaporinskog (AQP)-1 kanala, izmjenjivača natrij-vodik (NHE) 3 ( ili natrij-vodikov antiporter 3) i natrij/fosfatni kotransporter (Na/Pi). (B) Leptospira uzrokuje ozljedu duž proksimalnih tubula, što dovodi do promjene regulacije ovih luminalnih ulaznih kanala u apikalnim i bazolateralnim membranama, na primjer, smanjenje NHE3, AQP1 kanala i smanjenu ekspresiju -Na+ /K{{7} }ATPaza duž apikalne odnosno bazolateralne membrane. Stoga u luminalnom dijelu dolazi do nakupljanja slobodne vode (uzrokujući poliuriju), gubitka natrija i karakteristika Fanconijeve tubularne disfunkcije, uključujući bikarbonaturiju, hiperfosfaturiju i glukozu

3. Patofiziologija

3.1. Akutna ozljeda bubrega kod leptospiroze

AKI je česta manifestacija leptospiroze. Zahvaćenost bubrega kod leptospiroze varira od asimptomatskih abnormalnosti mokraćnog sustava do teške AKI koja zahtijeva suportivnu dijalizu. Najčešća bubrežna patologija kod leptospiroze je akutni tubulointersticijski nefritis (ATIN), dok su hipokalijemija i gubitak natrija uobičajeni laboratorijski nalazi. Zanimljivo, AKI uzrokovana leptospirozom obično nije oligurična, a hipokalijemija čini 45-50% svih slučajeva AKI [17]. ATIN od leptospiroze karakterizira difuzni intersticijski edem i infiltracija mononuklearnih stanica. Značajno je da je zahvaćenost glomerula kod leptospiroze rjeđa. Vaskulitis izazvan leptospirozom je rijedak, s nepovoljnim bubrežnim ishodima koji se mogu ublažiti primjenom kortikosteroida [18-21]. Predloženi su različiti mehanizmi za neoligurijski, hipokalijemijski AKI kod leptospiroze (razmotren u nastavku).

Tubularna disfunkcija i povezani poremećaji elektrolita

Također je prijavljeno nekoliko defekata tubula, kao što su bikarbonaturija, glukozurija, smanjena reapsorpcija natrija u proksimalnim tubulima i visoko izlučivanje fosfata i mokraćne kiseline, također poznato kao Fanconijev sindrom [11,22,23]. Smanjenje izmjenjivača natrij-vodik izoforme 3 (NHE3), koji se eksprimira zajedno s akvaporinom 1 (AQP1) u apikalnoj membrani proksimalnog tubula, i smanjenje -Na+/K+–ATPaze [24] uzrokuju nekoliko komplikacija. Hiponatrijemija u leptospirozi pripisuje se nekoliko uzroka, uključujući povećani gubitak natrija urinom, stanični efluks natrija iz defekata Na+/K+–ATPaze, povećane razine antidiuretskog hormona (ADH) i resetiranje osmoreceptora [25]. Sukladno tome, kombinacija kliničkih znakova hiponatrijemije, hipokalijemije i neoliguričke AKI (ili poliurije) jedinstvena su obilježja leptospirozne nefropatije.

Osim toga, smanjena regulacija kotransportera natrij-kalij-2-klorida (NKCC2) u medularnom debelom uzlaznom kraku (mTAL) Henleove petlje također može objasniti gubitak natrija i kalija urinom [24, 26,27] (Slika 2). Poliurija ili neoligurijska AKI koja se javlja tijekom prve faze leptospiroze može biti još jedan simptom povezan sa smanjenom ekspresijom akvaporina 2 (AQP2) i defektom koncentracije u urinu zbog rezistencije unutarnjeg medularnog sabirnog kanala na vazopresin. Tijekom faze oporavka AKI, ekspresija AQP2 se povećava kao kompenzacijski mehanizam [24].

Hipomagnezijemija je također česta u bolesnika s leptospirozom i AKI zbog gubitka magnezija [28]. Jedna eksperimentalna studija također je izvijestila o gubitku magnezija putem bubrega kao posljedica smanjenog NKCC2 na apikalnoj membrani mTAL [27] (Slika 2). U skladu s tim, hipomagnezijemiju i hipofosfatemiju uzrokovane hipermagnezurijom, odnosno hiperfosfaturijom, treba pomno pratiti tijekom infekcije leptospirozom. Hipomagnezijemija zbog tubularne disfunkcije u leptospirozi može uzrokovati dramatične promjene u homeostazi magnezija, što zahtijeva značajne količine nadoknade magnezija, posebno u bolesnika s mialgijom, letargijom i aritmijama. S druge strane, brza korekcija hipomagnezijemije može nenamjerno povećati razine magnezija u cirkulaciji jer leptospiroza može pridonijeti AKI, što može smanjiti klirens magnezija. Isto tako, teška hipofosfatemija (definirana kao serumski fosfat<1.5 mg/dL) from proximal tubulopathy may contribute to metabolic encephalopathy and myopathy. Accordingly, as per the authors' experience, serum magnesium and phosphate levels should be evaluated every 3–5 days and 1–2 days, respectively, particularly in severe leptospirosis.

Zanimljivo je da AKI povezana s leptospirozom povremeno zahtijeva suportivnu nadomjesnu bubrežnu terapiju u akutnoj fazi infekcije. Bubrezi se mogu potpuno oporaviti nakon kompletnog tijeka rane antimikrobne terapije. Učinkovito liječenje leptospiroze poništilo je tubularnu disfunkciju u in vitro studiji [27]. Bolesnici s leptospirozom također imaju povoljnije ishode s neoligurijskom nego s oligurijskom AKI [17].

Slika 2. Prikaz patogeneze hipokalijemije, hipomagnezijemije i hipokalcemije u bubrežnoj bolesti uzrokovanoj leptospirozom. (A) Kotransporter natrij-kalij-2 klorida (kotransporter specifičan za bubreg Cl-vezani kotransporter, NKCC2) važan je kotransporter koji održava homeostazu intraluminalnih kationa i aniona. (B) NKCC2 funkcionira s kalijevim kanalima (ROMK) i paracelijskim selektivnim proteinskim kanalima magnezija (glavni) i kalcija (sporedni), zvanim klaudin 16 i 19, za održavanje intraluminalnog pozitivnog električnog naboja. (C) Slično farmakološkoj inhibiciji NKCC2 furosemidom, gubitak kontrole NKCC2 zbog tubularne ozljede uzrokovane Leptospirom, dovodi do gubitka intraluminalnog pozitivnog električnog naboja, što uzrokuje smanjenu reapsorpciju magnezija i kalcija. Stoga niske razine magnezija (hipomagnezijemija) i kalcija (hipokalcemija) u cirkulaciji, zauzvrat, daju pozitivnu povratnu informaciju (zelena strelica) i pojačavaju izlučivanje kalija u lumen kako bi se održala homeostaza. Receptor Ca/Mg nalazi se na bazolateralnoj membrani koja se do sada naziva receptor za osjet kalcija (CaSR), koji je ključni molekularni igrač uključen u transport natrija, kalija i klorida putem debelog uzlaznog kraka. Tijekom hipokalcemije i/ili hipomagnezijemije, inaktivacija bazolateralnog CaSR pojačava ROMK. Na kraju će se velika količina kalija izgubiti urinom

3.2. Leptospiroza sa sindromom sistemskog upalnog odgovora (SIRS)

Teška leptospiroza komplicira se sepsom i septičkim šokom [29,30]. U ranoj fazi, leptospiroza je povezana s velikom aktivacijom inflamasoma i proupalnih citokina, uzrokujući upalu bubrega i naknadno oštećenje. Leptospire se mogu naći u proksimalnim tubularnim stanicama 10. dana od infekcije, a zatim se mogu naći u tubularnom lumenu 14. dana od infekcije [31]. Njegovi antigeni se također nalaze u proksimalnim tubularnim stanicama, makrofagima i intersticiju [32].

Proteini vanjske membrane (OMP) Leptospire sadrže antigene i virulentne spojeve, uključujući lipoproteine, lipopolisaharide (LPS) i peptidoglikane, koji određuju reakcije domaćina. U životinjskim modelima sepse, LPS ili endotoksin uzrokuju štetne učinke na domaćina [33,34]. Čini se da je LPS leptospira, smješten na OMP-u, glavni antigen koji utječe na imunitet na leptospire i vjeruje se da su njegove funkcije relevantne za interakcije domaćin-patogen koje određuju virulentnost i patogenezu. Kako bi se razjasnili mehanizmi ozljede tubula-intersticija uzrokovane Leptospirom, OMP-i leptospire ekstrahirani su iz kultiviranih bubrežnih epitelnih stanica miša, koje su pokazale ekspresiju različitih gena povezanih s ozljedom tubularnih stanica i upalom [35]. Leptospiralni OMP aktiviraju nuklearni transkripcijski faktor kappa B (NF-KB), aktivatorski protein -1 i nekoliko nizvodno gena izraženih u stanicama debelog uzlaznog uda medule [35]. LipL32, glavni patogeni lipoprotein na OMP-u, inducira ekspresiju gena posredovanu tubulointersticijskim nefritisom u mišjim proksimalnim tubularnim stanicama i istaknuti je imunogen tijekom infekcije leptospirozom kod ljudi [36]. Osim toga, LipL32 je hemolizin koji uzrokuje hemolizu eritrocita tijekom infekcije Leptospira [37], i izravno utječe na proksimalne tubularne stanice znatnim povećanjem ekspresije gena i proteina nekoliko proupalnih citokina, uključujući inducibilni dušikov oksid (iNOS), monocit kemoatraktantni protein-1 (MCP-1) i faktor tumorske nekroze- (TNF-). Stoga bi identifikacija novih OMP leptospira trebala ostati primarni fokus za povećanje znanja o patogenezi i liječenju leptospiroze.

Toll-like receptori (TLR) su proteini koji prepoznaju specifične molekularne obrasce patogena i predstavljaju prvu liniju imunoloških obrambenih mehanizama u urođenom imunološkom odgovoru. Učinci TLR-a procijenjeni su kako bi se utvrdilo mogu li TLR-ovi posredovati u upalnom odgovoru izazvanom Leptospiralnim OMP-om u proksimalnim tubularnim stanicama bubrega. Zanimljivo je da je samo TLR2, ali ne i TLR4, povećao ekspresiju iNOS-a i MCP-1. Sukladno tome, nalazi pokazuju da stimulacija iNOS-a i MCP-1 uzrokovana patogenim leptospiralnim OMP-ima, posebno LipL32, u proksimalnim tubularnim stanicama zahtijeva TLR2 (obično ko-eksprimiran s TLR1) za rani upalni odgovor [5].

Zatim se aktivira kaskada upale u bubrežnim tubularnim stanicama, budući da leptospiroza inducira izlučivanje interleukina (IL)-1 i IL-18 iz stanica ljudskih makrofaga putem reaktivnih vrsta kisika i aktivacije inflamasoma NLRP3 posredovane katepsinom B [38]. Drugi citokini i kemokini u cirkulaciji, uključujući IL-6, IL-10, protein kemoatraktanta monocita-1 (MCP-1) ​​i TNF- [39], također se proizvode tijekom leptospiroze infekcija. Akutni skokovi citokina i kemokina koji se javljaju u bolesnika s leptospirozom mogu uzrokovati štetan sindrom sepse i tešku sepsu zbog neravnoteže između pro- i protuupalnih odgovora. Povećane razine MCP-1, IL-11 i malog inducibilnog citokina A2 javljaju se tijekom leptospiroze s trombocitopenijom [40]. Ovi nalazi ukazuju na ulogu proizvodnje citokina i kemokina tijekom akutne i subakutne faze infekcije leptospirozom. Suprotno tome, kronična aktivacija inflamasoma može biti put koji vodi do fibroze bubrežnog parenhima ili CKD [41].

AKI nakon leptospiroze stoga može nastati zbog akutne tubularne nekroze (ATN) od ishemije i loše perfuzije bubrežnog tkiva kao rezultat sepse i septičkog šoka. Osim toga, moguća je i AKI povezana sa sepsom (sepsa-AKI) kod leptospiroze, osobito u bolesnika s epizodom niskog krvnog tlaka. Dokazi iz eksperimentalnih i kliničkih studija pokazuju da se septički šok razvija u stanje imunosupresije povezano sa sepsom, što dovodi do smrti domaćina zbog urođenih i adaptivnih poremećaja imuniteta [42]. Stoga citokini i kemokini u cirkulaciji mogu interferirati s imunološkim odgovorom kod teške leptospiroze; na primjer, niske razine cirkulirajućih neutrofila mogu biti povezane s oslabljenom antimikrobnom aktivnošću [43-45].

3.3. Kronična bubrežna bolest u leptospirozi

Posljedice ATIN-a uzrokovanog infekcijom leptospirozom su tubularna atrofija i intersticijski nefritis u slučaju neuspješnog liječenja ili nepotpunog oporavka. U pokušaju da se razjasni uzročna povezanost između leptospira i fibroze bubrega, istraživani su učinci OMP-a iz patogenih leptospira na proizvodnju i nakupljanje izvanstaničnog matriksa [46]. Vezanje Leptospiralnog OMP-a na proksimalne tubularne stanice, HK-2 stanice, dovelo je do povećanja kolagena tipa I i tipa IV na način ovisan o dozi. Isto tako, izlučivanje aktivnog transformirajućeg faktora rasta (TGF)- 1 dvaput je povećano nakon dodatka Leptospira OMP, dok su anti-TGF- 1-neutralizirajuća protutijela oslabila povećanu proizvodnju kolagena tipa I i tipa IV, što ukazuje na sudjelovanje TGF- 1 u kaskadi. Ovaj fenomen potvrđen je povećanom nuklearnom translokacijom SMAD3 nakon primjene Leptospiralnog OMP-a, a prekomjerna ekspresija dominantno-negativnog SMAD3 spriječila je povećanje proizvodnje kolagena tipa I i IV izazvano Leptospiralnim OMP-om bez ikakvih učinaka na aktivnost metaloproteinaze [46]. Ovo je pokazalo učinke Leptospiralnog OMP-a u smislu poboljšanja sinteze izvanstaničnog matriksa posredovane putem TGF- 1/SMAD.

Iako podaci iz studija in vitro i in vivo ukazuju na mogućnost CKD-a i fibroze bubrega zbog infekcije leptospirozom [46-48], rezultati meta-analize [49] i dugoročnog, trogodišnjeg praćenja Studija je nedosljedna, jer nisu prijavljeni pacijenti s lepptospirozom koji su ovisni o dijalizi [50]. Kronični tubulointersticijski nefritis (CTIN) česta je lezija povezana s dugotrajnom leptospirozom koja može dovesti do KBB nepoznate etiologije i naknadnog zatajenja bubrega. Trajna tubulointersticijska infiltracija limfocita mogla bi biti ključni čimbenik koji rezultira progresijom u CKD [50]. Možda bi TLR mogli biti uključeni u kontinuum AKI-CKD kod leptospiroze jer je poznato da su TLR ključni čimbenici u primarnom odgovoru i na urođenu i adaptivnu imunost [47], kao i na ishemijsko-reperfuzijsku ozljedu, glomerulonefritis i AKI sepse. . Stoga bi daljnja istraživanja trebala nastojati identificirati molekularne čimbenike koji mogu djelovati kao signal opasnosti pokrećući upalni odgovor na različite egzogene i endogene štetne podražaje.