Osiguravanje zadovoljenja potreba: 50-godišnja simulacijska studija programa obiteljskih bonova Nacionalnog registra za bubrege

za više informacija:ali.ma@wecistanche.com

Matthew Cooper¹| David B. Leeser²| Stuart M. Flechner³| Jennifer L. Beaumont⁴| Amy D. Waterman^4,5| Patrick W. Shannon⁶| Matthew Ronin⁷| Garet Hil⁷| Jeffrey L. Veale⁸

¹Medstar Georgetown Transplant Institute, Washington, District of Columbia²Odjel kirurgije, Sveučilište East Carolina, Greenville, Sjeverna Karolina³ Glickman Urološki iBubregInstitut, klinika Cleveland, Cleveland, Ohio⁴Istraživački institut Terasaki, Los Angeles, Kalifornija⁵Odjel za nefrologiju, Kalifornijsko sveučilište, Los Angeles, Kalifornija⁶College of Business and Economics, Boise State University, Boise, Idaho⁷NacionalniBubregRegistar, Babylon, New York⁸Odjel za urologiju, Kalifornijsko sveučilište, Los Angeles, Kalifornija

NacionalniBubregNapredni program darivanja Registra (NKR) omogućuje živim darivateljima priliku da doniraju altruistički ili prije transplantacije potencijalnog primatelja i da dobijuvaučerkoji se može otkupiti za buduću transplantaciju koju će omogućiti NKR. Obiteljbonoviomogućuju darivatelju da identificira više pojedinaca unutar svoje uže obitelji, pri čemu prva osoba u toj skupini kojoj je potrebna transplantacija ima prioritet za dobivanje bubrega. Povećanje ubonoviunosi zabrinutost da bi potražnja za budućim otkupom vaučera mogla premašiti ponudu dostupnih donatora ibubrega. Konstruiran je simulacijski model Monte Carlo za procjenu godišnjeg broja iskorištenja vaučera u odnosu na broj dostupnih bubrega tijekom 50-godišnjeg vremenskog razdoblja prema nekoliko predviđenih scenarija za rast programa. U svim simuliranim scenarijima, broj dostupnihbubregapremašio otkupe vaučera svake godine. Iako nije u mogućnosti uzeti u obzir sve scenarije iz stvarnog života, ova simulacijska studija otkrila je da bi NKR trebao biti u mogućnosti zadovoljiti vjerojatnost otkupa sve većeg broja vaučera u nizu mogućih scenarija tijekom vremenskog razdoblja od 50- godine. Ova vježba modeliranja sugerira da se buduće potrebe obitelji donatora mogu zadovoljiti krozvaučerprogram.

KLJUČNE RIJEČI: darivatelji i darivanje: život, darivatelji i darivanje: razmjena u paru, etika, etika i javna politika,bubregtransplantacija/nefrologija,bubregtransplantacija: živi donor, simulacija

1. UVOD

Bubregupareno doniranje (KPD) povećalo je mogućnosti za nekompatibilne parove da prime transplantaciju bubrega od živih davatelja (LDKT). NKR (National Kidney Registry) najveća je organizacija za uparenu donaciju u Sjedinjenim Državama. Od 2008. do 2019. NKR je uspješno presadio više od 3500 parova donor-recipijent (www.bubregregistry.org, pristupljeno 6. rujna 2019.). Transplantacije potpomognute NKR-om pokazale su dvosmislene ili poboljšane ishode presađivanja u usporedbi s LDKT-ima na nacionalnoj razini i omogućuju pacijentima kojima je potrebna ponovna transplantacija i hiperimuniziranim pacijentima da imaju koristi od LDKT-a u većem broju.1

Dok su početne izmjene i lanci KPD-a izvršeni gotovo istovremeno, potreba donatora da donira 2008. prije nego što je njegov nekompatibilni primatelj trebao primitibubregod neusmjerenog donora rezultiralo je odstupanjem od ovog standarda.2 Ovo je bio prvi primjer naprednog doniranja i početak niza napretka koji je omogućio veće vremensko odvajanje između operacija darivatelja i primatelja za parove koji su kronološki nekompatibilni.3 NKR je razvio napredni program darivanja (ADP) za podršku KPD-ovima u ovim sve složenijim scenarijima (vidi tablicu 1 za definicije).4 Kada pacijent donira primatelju prije nego što namjeravani primatelj dobije bubreg,vaučerse izdaje, omogućujući njihovom namjeravanom primatelju da otkupivaučeri primiti transplantaciju KPD-a ako je potrebno. U izvornoj provedbi programa,vaučerizdaje se jednom, namijenjenom primatelju, s poznatom poviješću bolesti i očekivanom budućom potrebom za transplantacijom, a može se iskoristiti ako i kada je transplantacija bubrega neophodna. Prva napredna donacija vaučera koju je omogućio NKR dogodila se 2014. kada je 64-godišnji djed doniraobubregpojedincu koji nije u srodstvu. Njegov 4-godišnji unuk dobio je NKR vaučer za budućnostbubregpresaditi. Dijete je imalo kroničnu bubrežnu bolest (CKD) i očekivalo se da će trebati transplantaciju za 10-15 godina, a tada djed možda više neće imati pravo donirati.3 Od 2. kolovoza 2019. došlo je do ukupno 296 naprednih donacija, s vremenom između postupaka u rasponu od nekoliko dana do godina (NKR Quarterly Report, www. kidney registry.org, pristupljeno 6. rujna 2019.).

U ispitivanju načina za daljnje povećanje LDKT-a, 1 racionalna zabrinutost koju često izražavaju potencijalni neusmjereni donatori je, "što ako moj suprug ili dijete trebajububregjednog dana, a ja sam već donirao?" Liječnički odbor NKR-a predložio je ponudu nove vrstevaučerzaštititi članove obitelji živih darivatelja. U ovom novom modelu, pod nazivom "Program obiteljskih vaučera", više zdravih članova uže obitelji darivatelja može dobiti svaki od njihvaučer, pri čemu prva osoba u toj skupini kojoj je potrebna transplantacija otkupljuje svoj vaučer i ima prioritet za transplantaciju krajnjeg lanca od živog darivatelja. Očekuje se da će ovaj program Obiteljskih vaučera povećati LDKT uz pružanje dodatne sigurnosti darivateljima i članovima njihovih obitelji bez povećanog rizika od bubrežne bolesti. Iako je uzbudljiva, ova će inovacija vjerojatno povećati brojbonoviizvanredna, što izaziva zabrinutost da bi potražnja za budućim otkupom vaučera mogla premašiti ponudu dostupnih bubrega za zadovoljenje te potražnje. Stoga je cilj ovog nastojanja riješiti problem otkupa putem Monte Carlo simulacijskog modela.

Kliknite zaCistanche na urdu jeziku za simptome bolesti bubrega

2. MATERIJALI I METODE

Monte Carlo simulacijski model5 konstruiran je za procjenu godišnjeg brojavaučerotkupa u odnosu na brojbubregadostupan za transplantaciju tijekom 50-godišnjeg vremenskog horizonta prema nekoliko predviđenih scenarija. Računalni simulacijski modeli Monte Carlo obično se koriste u širokom rasponu područja kao što su financije, osiguranje i transport za izvođenje analiza rizika u složenim situacijama u kojima nije moguće matematički izračunati buduće vrijednosti za važne varijable ishoda i primijenjeni su u projektiranju dostupnosti jetre davatelja6 i utjecaj strategija dodjele organa.7-9 Naš model prati simulirane davatelje i vlasnike vaučera sve dok se vaučer ne iskoristi, nositelj vaučera ne umre ilivaučer"istječe" (vlasnik bona navrši 85 godina ili drugi vlasnik bona iz iste obitelji otkupljujevaučer). Tijek modela prikazan je na slici 1. Simulacijski model je programiran i pokrenut pomoću ASP.NET 4.5.2.

2.1 Ulazni parametri

Krug na slici 1 predstavlja ulazne podatke modela za svaku godišnju iteraciju: broj davatelja koji doniraju bubrege putem NKR-a i broj vaučera koje su dodijelili ti davatelji. Postoje 4 kategorije vlasnika vaučera. Prvo, svi živibubregdonatori koji doniraju putem NKR-a dobivaju avaučerza njih. Ovaj vaučer ostaje aktivan sve dok taj donator ne umre ili ne iskoristi vaučer i ne primi abubregpresaditi. Za kategoriju 2, svaki donator može odrediti vaučere za pojedince koji su primili prethodnububregtransplantaciju, pod uvjetom da primateljima transplantacije nije neposredna potreba za ponovnim alograftom. Treća kategorija vlasnika vaučera identificira pojedince sa KBB-om većeg od ili jednakog stupnju 3, a četvrta kategorija identificira zdrave članove uže obitelji. U ovoj simulaciji, donori su ograničeni na kombinirani maksimum od 5bonoviza pojedince u kategorijama 2, 3 i 4. Ovi bonovi ostaju aktivni dok se ne iskoristi 1 ili svivaučernositelji određenog donora ili navrše 85 godina ili umru. Godišnje promjene u tim unosima varirale su u nekoliko različitih predviđenih scenarija opisanih u sljedećem odjeljku.

TABLICA 1 Terminologija i definicije vezane uz napredni program donacija

SLIKA 1 Dijagram prijelaza stanja za simulacijske modele

2.2 Simulacijsko modeliranje

Koristeći gore navedene osnovne ulazne vrijednosti, simulacijski model rješava svaku od njihvaučernositelja na osnovi godina za godinom od godine 1 do godine 50 primjenom odgovarajućih distribucija vjerojatnosti za procjenu ishoda za svakog vlasnika vaučera u trenutnom skupu. Ove distribucije vjerojatnosti i izvorni podaci na kojima se temelje opisani su u sljedećem odjeljku. Počevši od 1. godine, model pristupa odgovarajućoj distribuciji vjerojatnosti smrtnosti za svakog vlasnika vaučera u skupu kako bi nasumično odredio njegov/njezin status života ili smrti. Na primjer, na temelju distribucije smrtnosti, pretpostavimo da 30--godišnji vlasnik vaučera ima 0.03 šanse da umre u nadolazećoj godini. Model generira slučajni broj između 0 i 1. Ako je taj broj 0,03 ili manji,vaučersmatra se da je nositelj umro i uklanja se iz fonda vaučera, u suprotnom, on ili ona ostaje i uključen je u sljedeću godinu. Zatim, na sličan način, ovisno ovaučerzdravstvenog stanja vlasnika i prethodne transplantacije, model pristupa odgovarajućoj distribuciji vjerojatnosti kako bi odredio hoće li toj osobi biti potrebna transplantacija i stoga iskoristiti svoj vaučer u ovoj određenoj godini. Nakon što se vaučer vezan za određenog donatora iskoristi, svi drugi vlasnici vaučera koji su povezani s tim istim donatorom također se uklanjaju iz skupa. Konačno, vlasnici vaučera koji navrše 85 godina također se uklanjaju iz aktivnogvaučerbudući da bi većina transplantacijskih centara povezanih s NKR-om ovu dob primatelja smatrala kontraindikacijom za transplantaciju.

Nakon što model odredi status svakevaučernositelja, broj kvalificiranih posjednika vaučera je revidiran i njihova dob se povećava za 1 godinu. Kako se model pomiče u sljedeću simuliranu godinu, prema specifikacijama scenarija dodaju se novi donatori i vlasnici vaučera. Model zatim nastavlja procjenjivati ​​smrt i otkup vaučera kao što je gore opisano, a iteracije se nastavljaju dok se ne završi 50 godina. Ovo predstavlja 1 replikaciju za scenarij. Nekoliko izlaznih varijabli generira se za svaku godinu i svaka replikacija uključuje broj dostupnih donora i brojvaučerotkupa. Simulacija se replicira 1000 puta za svaki scenarij kako bi se u potpunosti modelirala distribucija mogućih ishoda i pružile precizne procjene percentila.

2.3 Izvori podataka za distribucije vjerojatnosti

Doba novogvaučervlasnici generirani svake godine nasumično su odabrani u dobi od 2 do 65 godina. Vjerojatnosti da će prethodni primatelj presađenog bubrega doživjeti zatajenje transplantata (i trebat će naknadni alograft) ili smrt definirane su pomoću podataka iz SRTR-a (Znanstvenog registra primatelja transplantata) na 108 254bubregprimatelji transplantacija presađeni između 1987. i 2013. Ovaj široki raspon korišten je kako bi se osigurala dovoljna veličina uzorka za procjenu vjerojatnosti za specifične kombinacije godine nakon transplantacije (jednogodišnji prirast) i dobi u trenutku transplantacije (0-10, 11-20, 21-30, 31-40, 41-50, 51-60 i 61 plus ). Vjerojatnost da sve druge kategorijevaučernositelji bi zahtijevali abubregtransplantacije (3,26 posto) izračunat je kao ponderirani prosjek rizika od završne bubrežne bolesti (ESRD) za opću populaciju (0.04 posto), CKD 3 (1,6 posto), CKD 4 (9,6 posto ), i CKD 5 (58,2 posto),10,11 na temelju postotaka vlasnika vaučera u svakoj skupini u vrijeme simulacijske studije. Vjerojatnost smrti za sve nositelje kupona koji prethodno nisu bili primatelji transplantacije bubrega definirana je korištenjem stopa smrtnosti opće populacije prema dobi iz Nacionalnog sustava vitalne statistike (https://www.cdc.gov/nchs/nvss/mortality{{16). }}tablice.htm).

Cistanche-kronična bubrežna bolest

2.4 Scenariji naprednih donacija vaučera

Rezultati simulacije za 5 različitih scenarija prikazani su u ovoj analizi. Svaki scenarij koristi iste početne uvjete prve godine temeljene na trenutnom statusu NKR-a u vrijeme razvoja modela: 2900 prethodnih donatora i 26 otvorenihvaučerdonori (90 posto dodijeljeno potencijalnim primateljima s prethodnim presađivanjem, a 10 posto primateljima iz opće populacije). U 2. godini dodano je 66 novih davatelja vaučera (30 posto koji su imali prethodne transplantacije i 70 posto iz opće populacije). Stopa rasta i kategorija donatora vaučeravaučernositelji za sljedeće godine, ovisno o scenariju. Važan aspekt programa napredne donacije vaučera je da NKR, putem pisane i javno dostupne administrativne politike, ima ovlast odlučivanja za određivanje maksimalnog godišnjeg broja donatora vaučera koji se dodaju u program i brojbonovidopušteno po donatoru.

5 scenarija razmatranih u ovoj studiji predstavljaju situacije u rasponu od najvjerojatnijih do ekstremnih obrazaca rasta za obiteljVaučerprogram. Ovi scenariji definirani su kako slijedi i sažeti u tablici 2. (1) Brzi rast—brojvaučerdonatora povećava se u prosjeku za 5 posto iz godine u godinu. Drugim riječima, obveza programa vaučera povećava se za 5 posto godišnje. (2) Spor rast—broj donatora vaučera polako raste s dodatnih 2-5 donacija vaučera godišnje. (3) Brzi rast pa brzi pad—najgori mogući scenarij u kojem broj donatora vaučera brzo raste prvih 25 godina, a zatim brzo opada sljedećih 25 godina. Za ovaj scenarij, donatori vaučera rastu za 5 posto iz godine u godinu tijekom prvih 25 godina s vrhuncem u 26. godini, a trend se preokreće korištenjem istih vrijednosti obrnutim redoslijedom do 50. godine. Prema tome, s ovim scenarijem, obveze se povećavaju početkom godina, ali pokrivenost opada u kasnijim godinama kada je veća vjerojatnost da će se vaučeri iskoristiti. (4) Spor rast pa spor pad—ovaj scenarij pretpostavljavaučerdonori rastu sporo (dodajte 2-5) prvih 25 godina kao u scenariju 2, a zatim polako opadaju (smanjeno za 2-5) u svakoj od sljedećih 25 godina. (5) Rapid Growth then Plateau—stopa donatora vaučera raste po prosječnoj stopi od 5 posto svake godine tijekom prvih 25 godina, a zatim ostaje konstantna u godinama 26-50.

2.5 Analiza rezultata simulacije

Simulacijski model razvijen za ovu studiju sposoban je analizirati gotovo svaki scenarij. Međutim, odabranih 5 scenarija pokriva širok raspon mogućih razvoja u razvoju programa vaučera. Izlaz modela za ove scenarije pruža valjan pogled u budućnostvaučerkoličine koje se mogu očekivati ​​prema svakom scenariju. Za svaki scenarij, {{0}}godišnja simulacija je ponovljena 1000 puta koristeći različite nasumične početne brojeve za iste početne uvjete, što je rezultiralo veličinom uzorka od 1000 vrijednosti za svaku od izlaznih varijabli. Sažete su distribucije frekvencija ovih izlaznih varijabli. Primarna mjera rizika modela je "omjer pokrivenosti", ili broj dostupnih donatora po vaučeru iskorištenom u danoj godini. Omjeri pokrivenosti veći od 1,0 pokazuju da će broj dostupnih darivatelja premašiti broj darivateljabonoviotkupljen u bilo kojoj godini. Za svaki scenarij odlučili smo prijaviti vrijednost omjera pokrivenosti za koju je samo 100 od 1000 simulacijskih pokretanja (10. percentil) rezultiralo nižim omjerom pokrivenosti. 10. percentil namjerno je odabran da predstavlja ultrakonzervativnu projekciju za svaki scenarij.

TABLICA 2 Predviđeni scenariji rasta korišteni za definiranje ulaznih podataka simulacije

3. REZULTATI

3.1 Scenarij 1: brzi rast

Prema ovom scenariju,vaučerdonatori su se povećavali prosječnom stopom od 5 posto godišnje tijekom 50 godina. Stoga se pretpostavlja da će se i obveza NKR-a za ispunjavanje potencijalnih otkupa vaučera i dostupna ponuda donatora brzo povećati. Slika 2A ilustrira da čak i na 10. percentilu, rezultati simulacije pokazuju da dostupni donatori daleko premašuju očekivane otkupe vaučera kroz 50-godišnji vremenski horizont. Na primjer, u 25. godini, omjer pokrivenosti 10. percentila je 6,25, što znači da je 90 posto simulacija pokazalo da je broj dostupnih darivatelja više od 6,25 puta veći od brojavaučerotkupa. Alternativno, slika 2B prikazuje rezultat koji ilustrira 10. percentil broja donatora vaučera i broja iskorištenja. Razmak između stupaca odražava razliku između dostupnih donatora i otkupa. Na primjer, u 25. godini očekujemo 200 dostupnih donatora za pokrivanje 32vaučerotkupa. Dodatni podaci koji potvrđuju dostupnu potrebu za ovim scenarijem su od 50 000 simulacijskih pokreta (50 godina × 1000 pokreta) nijedna propusnost nije rezultirala omjerom pokrivenosti<1.0. in="" fact,="" the="" lowest="" observed="" coverage="" ratio="" was="" 3.9.="" again,="" any="" value="" exceeding="" 1.0="" demonstrates="" that="" voucher="" redemption="" can="" be="" covered="" by="" the="" available="">

3.2 Scenarij 2: spor rast

U ovom scenariju, stopa rasta uvaučerdonatori porasli su između 2 i 5 godišnje, što je mnogo niža stopa od scenarija 1. U ovom slučaju, odgovornost za vaučere raste sporo, ali i dostupnost donatora. Slika 3A ilustrira omjere pokrivenosti 10. percentila po godinama. Kao u scenariju 1, praktički ne postoji rizik od nedovoljnog broja donatora koji bi zadovoljili tražene otkupe vaučera. Godina 40 pokazuje najniži omjer pokrivenosti od 3,71. Slika 3B ilustrira 10. percentilni jaz između dostupnih donatora i otkupa vaučera. Primjerice, u 40. godini broj dostupnih donatora bonova je 189, a samo 51bonoviare expected to be redeemed that year. Finally, as in scenario 1, following the 50 000 simulation runs all results indicated a coverage ratio >1.0. Najniži omjer pokrivenosti 50 000 pokreta bio je 2,82

SLIKA 2 A, U scenariju brzog rasta, ilustrirani su omjeri pokrivenosti na prvom, petom, 10-om i 50. percentilu (1000 simulacija). Omjer pokrivenosti je broj dostupnih donatora po iskorištenju vaučera. Omjer pokrivenosti od 2,0 znači da ima dvostruko više darivateljabubregadostupni koliko ih imavaučerotkupa u toj godini. B, U scenariju brzog rasta, ilustrirani su ukupni dostupni donatori, otkupi vaučera, zajedno s omjerom pokrivenosti na 10. percentilu (1000 simulacija)

3.3 Scenarij 3 brzi rast, brzi pad

Ovaj se scenarij smatra najgorim budući da ima vaučersku odgovornost koja brzo raste tijekom prvih 25 godina nakon čega slijedi brzi pad u sljedećih 25 godina. Ovo stvara značajnu potencijalnu odgovornost rano nakon čega slijedi smanjena dostupnost donatora kasnije kada se pojave šansevaučerpredviđa se povećanje otkupa. Slika 4A ilustrira omjere pokrivenosti 10-og percentila tijekom vremena. Na 10th percentilu, omjer pokrivenosti premašuje 5.0 tijekom prvih 25 godina, a zatim opada tijekom preostalih 25 godina, ali čak i u godini 50, omjer pokrivenosti je 1,4, više od 1.0 zahtjeva za ispunjavanje svih iskorištenja vaučera. Slika 4B pokazuje da na 10. percentilu, u 50. godini, broj donatora vaučera premašuje otkupe vaučera za razliku od 66 donatora prema 47 otkupa. Od 50 000 iteracija, 49 995 (99,99 posto) omjera pokrivenosti premašilo je 1,0. Samo je 5 puta omjer pao ispod praga od 1,0. Najmanji omjer pokrivenosti bio je 0,94. Dakle, za razliku od scenarija 1 i 2, prema ovom scenariju "najgoreg slučaja", postoji izuzetno mala šansa da će broj iskorištenja vaučera nadmašiti broj dostupnihvaučerdonatori.

SLIKA 3 A, U scenariju usporenog rasta, ilustrirani su omjeri pokrivenosti na prvom, petom, 10-om i 50. percentilu (1000 simulacija). Omjer pokrivenosti je broj dostupnih donatora po iskorištenju vaučera. Omjer pokrivenosti od 2,0 znači da ima dvostruko više darivateljabubregadostupno jer postoje otkupi vaučera u toj godini. B, U scenariju usporenog rasta, ukupno dostupnih darivatelja ivaučerilustrirani su otkupi zajedno s omjerom pokrivenosti na 10. percentilu (1000 simulacija)

3.4 Scenarij 4: spori rast/spori pad

Za ovaj scenarij, brojvaučerdavatelja raste relativno sporom stopom od {{0}} u odnosu na prethodnu godinu tijekom prvih 25 godina, a zatim godišnje opada za 2-5 davatelja. Rezultati simulacije 10. percentila prikazani na slici 5A pokazuju da do 50. godine omjer pokrivenosti premašuje 1,0 svake godine. Slika 5B ilustrira da razlika između dostupnih donatora vaučera i otkupljenih vaučera ne pada ispod 21. Nadalje, niti jedno od 50 000 simulacijskih pokretanja nije dalo omjer pokrivenosti<1.0 with="" the="" lowest="" observed="" value="" of="" 1.17.="" thus,="" the="" late="" donor="" shortage="" risk="" associated="" with="" this="" scenario,="" while="" higher="" than="" for="" scenarios="" 1="" and="" 2,="" is="" still="" very="">

3.5 Scenarij 5: brzi rast pa visoravan

Za konačni scenarij razmatran u ovoj analizi, brojvaučerdonatora raste u prosjeku za 5 posto godišnje tijekom prvih 25 godina, a zatim ostaje nepromijenjen od 26. do 5. godine0. Omjeri pokrivenosti tijekom 50 godina prikazani na slici 6A pokazuju da je ovaj scenarij niskog rizika s omjerom pokrivenosti 10. percentila koji se drži blizu 3,0 kroz godine 45-50. Nakon 50 000 simulacija, 100 posto omjera pokrivenosti premašilo je 2,0, što ukazuje da je u bilo kojoj godini broj donatora vaučera bio najmanje dvostruko veći od broja predviđenih iskorištenja. Slika 6B ilustrira da na razini 10. percentila broj donatora u 50. godini (210) premašuje broj otkupa (73).

SLIKA 4 A, U scenariju brzog rasta praćenog brzim padom, ilustrirani su omjeri pokrivenosti na prvom, petom, 10-om i 50. percentilu (1000 simulacija). Omjer pokrivenosti je broj dostupnih donatora po iskorištenju vaučera. Omjer pokrivenosti od 2,0 znači da ima dvostruko više darivateljabubregadostupni koliko ih imavaučerotkupa u toj godini. B, U scenariju brzog rasta praćenog brzim padom, ilustrirani su ukupni dostupni donatori i otkupi vaučera zajedno s omjerom pokrivenosti na 10. percentilu (1000 simulacija)

4. RASPRAVA

U tijekububregNedostatak donora nastavlja poticati kreativne strategije za povećanje stopa LDKT-a i traženje dodatne zaštite za žive donore. KPD je nastao kao uspješna inovacija za rješavanje nekompatibilnosti. Vaučeri sada rješavaju "kronološku nekompatibilnost" kada darivatelj želi donirati godinama prije transplantacije namjeravanog primatelja. U početku su se vaučeri davali osobama s bubrežnom disfunkcijom kojima je prijeko bila potrebna transplantacija, ali trenutno program uključujevaučernositelji bez disfunkcije bubrega. Iako program obećava, mora se riješiti zabrinutost u vezi s nedostatkom alografta za smještaj ovih vaučera. Ova simulacijska studija pokazala je da bi prošireni program vaučera trebao zadovoljiti vjerojatnost iskorištenja vaučera u nizu mogućih scenarija tijekom 50--godišnjeg vremenskog razdoblja. Osim toga, ova poboljšanja navaučerprogram će pružiti potrebnu zaštitu za potencijalno više KPD donatora.

SLIKA 5 A, U scenariju sporog rasta praćenog sporim padom, ilustrirani su omjeri pokrivenosti na prvom, petom, 10-om i 50-tom percentilu (1000 simulacija). Omjer pokrivenosti je broj dostupnih donatora po iskorištenju vaučera. Omjer pokrivenosti od 2,0 znači da ima dvostruko više darivateljabubregadostupno jer postoje otkupi vaučera u toj godini. B, U scenariju sporog rasta praćenog sporim padom, ukupno dostupnih darivatelja ivaučerilustrirani su otkupi zajedno s omjerom pokrivenosti na 10. percentilu (1000 simulacija)

Osiguravanje povjerenja transplantacijske zajednice i šire javnosti dabubregdonatori će u budućnosti biti dostupni za ispunjavanje svih zahtjeva zavaučeriskupljenje je bitno. Slično kapitalnim zahtjevima banke kada klijent želi podići novac, napredni program donacija NKR-a mora imati dovoljno donatora za pokrivanje budućih otkupa vaučera. Ovaj potencijalni rizik procjenjuje se u ovoj simulacijskoj studiji. Kako bi se na odgovarajući način procijenio pravi rizik, konstruirani simulacijski model i analize dizajnirani su tako da daju konzervativne procjene. Različiti scenariji pokrivaju niz potencijalnih planova implementacije koje bi NKR mogao iskusiti u budućnosti. Bez obzira na izrađeni scenarij, rezultati simulacije pokazuju da je rizik od nedostupnosti bubrega davatelja zanemariv. Analiza pokazuje, osim privlačenja dodatnih darivatelja, da bi dostupnost darivatelja programa trebala biti dovoljna da ublaži svaku zabrinutost da transplantacijevaučerdržači neće biti dostupni u budućnosti.

Postoje potencijalna ograničenja modela i gornjih zaključaka. U predstavljanju ove simulacije, to je model, a ne izvjesnost za predviđanje budućih događaja, budući da se mnogi događaji ne mogu predvidjeti (tj. koronavirusna bolest 2019.). Stoga su pažnja i osjetljivost obavezni pri predstavljanju takvih modela pacijentima za donošenje kliničkih odluka kao što jebubregdonacija. Vjerojatnosti neuspjeha presatka procijenjene su korištenjem SRTR transplantata između 1987. i 2013.; međutim, stope neuspjeha presatka značajno su se poboljšale tijekom tog vremenskog razdoblja. To znači da će stvarni omjeri pokrivenosti vjerojatno biti bolji od ovdje procijenjenih. Ponderirani prosjek (3,26 posto) korišten za vjerojatnost zatajenja bubrega temeljio se na mješavinivaučernositelji koji uključuju nekoliko zdravih jedinki. Kako se udio vlasnika kupona bez poznate bubrežne bolesti povećava, stvarna vjerojatnost zatajenja bubrega za skupinu vlasnika bonova će se smanjivati, što će rezultirati daljnjim poboljšanjima u omjeru pokrivenosti. Iako je malo vjerojatno, stope smrtnosti i stope ESRD-a mogu se značajno promijeniti u budućnosti, što bi moglo utjecati na omjere pokrivenosti. Model također pretpostavlja izbjegavanje ekstrema bilo u skupini donatora bilo u stopama ESRD-a, kao što je dramatično smanjenje broja pojedinaca voljnih donirati (npr. nakon niza smrti visokoprofiliranih donatora) ili dramatično povećanje nepredviđenih otkupa vaučera (npr. zbog pandemijskog virusa koji uzrokuje akutnebubregfailure in many voucher holders). In the >2300 transplants, matching O and highly sensitized recipients have not been a limiting factor.12 Actual coverage will be closely tracked by the NKR and if a large mismatch in voucher donor/voucher holder blood types arises (eg, imbalance of >10 O ili B krvnih grupa), ograničenja će biti postavljena na nove sudionike u programu vaučera (npr. ograničavanje ulaska nepodudarnihvaučerdarivatelj-vlasnik bona krvne grupe ili stupanj senzibilizacije) za održavanje sposobnosti ispunjavanja

vaučerotkupa. Nakon 14 mjeseci napredne donacije, trenutno ima 667 vlasnika NKR bonova. Od toga su 84 standardna i 583 obiteljska bona. Sve do nedavno, NKR je pratio samo ABO krvnu grupu i izračunavao panel reaktivna antitijela za standardne vlasnike vaučera (tj. pojedinačno imenovane osobe sbubregbolesti), ali je nedavno počeo prikupljati ABO podatke o vlasnicima obiteljskih vaučera, iako u ovom trenutku nema dovoljno podataka za izvješćivanje. Dok senzibilizacija vlasnika vaučera može igrati ulogu u njihovoj sposobnosti da prime eventualnu transplantaciju, trenutno ne postoji način da se utvrdi koje će biti buduće razine senzibilizacije (npr. transfuzije, trudnoće).

SLIKA 6 A, U scenariju brzog rasta pa platoa, ilustrirani su omjeri pokrivenosti na prvom, petom, 10. i 50. percentilu (1000 simulacija). Omjer pokrivenosti je broj raspoloživih darivatelja povaučerotkupljenje. Omjer pokrivenosti od 2.0 znači da ima dvostruko više darivateljabubregadostupno jer postoje otkupi vaučera u toj godini. B, U scenariju brzog rasta pa platoa, ilustrirani su ukupni dostupni donatori i otkupi vaučera zajedno s omjerom pokrivenosti na 10. percentilu (1000 simulacija)

Jedan sukob interesa potencijalno ograničava naše nalaze. Autori ovog članka predstavljaju centre koji sudjeluju u NKR-u i Medicinski odbor NKR-a. Uspjeh i provedbavaučerprogramirati u različitim scenarijima ovisno o kontinuiranom funkcioniranju NKR-a i korištenju njegovog odgovarajućeg softvera za planiranje prioriteta za pacijente koji iskorištavaju bonove. U malo vjerojatnom slučaju da administrativne, regulatorne ili poslovne promjene zahtijevaju prestanak rada NKR-a, rizici koji se ne mogu u potpunosti modelirati, usvojeni su sljedeći uvjeti i odredbe: Obveze naprednog programa donacija: Svi NKR-ovi centri za članove i partnerski centri pristaju surađivati ​​s međusobno u dobroj vjeri pod vodstvom direktora kirurgije NKR-a, ako NKR ikada postane nesolventan i/ili prestane s radom, pružitibubregaza primatelje Naprednog programa donacija. Ova obveza je neopoziva, postoji trajno i važi i nakon raskida ovog ugovora.

Ovaj i drugi rizici navedeni su u obrascu za pristanak (http://www. kidney registry.org/docs/ADP_Consents.pdf).

Ova analiza pokazuje da se proširenje naprednog programa doniranja NKR-a na čak 5 vaučera za uže zdrave članove obitelji može lako prilagoditi sadašnjem programu, podsjećajući da samo 1vaučerotkup je dopušten za svaku obiteljsku grupu. Pedesetogodišnje simulacije koje koriste stvarne vjerojatnosti ESRD-a dodijeljene svakoj od 4 kategorije potencijalnih vlasnika vaučera (živi darivatelji, primatelji transplantata, pacijenti 3-5 stadija CKD-a i članovi uže obitelji) pokazuju da postoji mali ili nikakav rizik da dostupnostbubreganeće biti dovoljan da zadovolji potražnju za otkupom vaučera bez obzira na vjerojatne buduće scenarije. Iako nije u mogućnosti uzeti u obzir sve scenarije iz stvarnog života, ova simulacijska studija otkrila je da bi NKR trebao biti u stanju zadovoljiti vjerojatni otkup sve većeg brojabonoviu nizu mogućih scenarija tijekom 50-godišnjeg vremenskog horizonta.

RAZOTKRIVANJE

Autori ovog rukopisa imaju sukobe interesa koje moraju otkriti kako je opisano u American Journal of Transplantation. GH i MR su zaposlenici Nacionalnog registra bubrega, Babylon, NY (GH-osnivač i izvršni direktor, MR-direktor istraživanja i tehnologije). MC, DBL, SMF, ADW i JLV služe kao neplaćeni članovi Medicinskog odbora za NacionalnuBubregRegistar s MC-om kao direktorom kirurgije i ADW-om kao direktorom istraživanja. Drugi autori ovog rukopisa nemaju sukob interesa za otkriti.

IZJAVA O DOSTUPNOSTI PODATAKA

Podaci koji podupiru nalaze ove studije dostupni su od odgovarajućeg autora na razuman zahtjev.

ORHIDEJA

Matthew Cooper https://orcid.org/0000-0002-3438-9638 Stuart M. Flechner https://orcid.org/0000-0002-8172-3918 Jennifer L. Beaumont https://orcid.org/0000-0002-1484-260X Amy D. Waterman https://orcid.org/0000-0002-7799-0060

Cistanche-simptomi zatajenja bubrega

REFERENCE

1. Flechner SM, Thomas AG, Ronin M, et al. Prvih 9 godinabubregdarivanje u paru putem Nacionalnog registra bubrega: karakteristike darivatelja i primatelja u usporedbi s nacionalnim registrima transplantacija živih darivatelja. Am J Transplant. 2018;18(11):2730-2738.

2. Butt FK, Gritsch HA, Schulman P, et al. Asinkrona, izvan sekvence, transkontinentalna lančana transplantacija bubrega: novi koncept. Am J Transplant. 2009;9(9):2180-2185.

3. Veale JL, Capron AM, Nassiri N, et al.Vaučeriza buduće transplantacije bubrega kako bi se prevladala "kronološka nekompatibilnost" između živih darivatelja i primatelja. Transplantacija. 2017;101(9):2115-2119.

4. Flechner SM, Leeser D, Pelletier R, et al. Uključivanje naprednog programa darivanja u razmjenu parnih bubrega: početno iskustvo nacionalnog registra bubrega. Am J Transplant. 2015;15(10): 2712-2717.

5. Kroese DP, Brereton T, Taimre T, Botev ZI. Zašto je Monte Carlo metoda toliko važna danas. Wires Comput Stat. 2014;6(6):386-392.

6. Parikh ND, Hutton D, Marrero W, Sanghani K, Xu Y, Lavieri M. Projekcije u donorskim organima dostupnim za transplantaciju jetre u Sjedinjenim Državama: 2014.-2025. Transpl. jetre 2015;21(6):855-863.

7. Gentry SE, Chow EKH, Massie A, et al. Organizacija dijeljenja jetre i nabave organa pod ograničenom raspodjelom. Transpl. jetre 2015;21(8):1031-1039.

8. Riou J, Boelle PY, Christie JD, Thabit G. Visoko pravilo dodjele hitnih organa u transplantaciji pluća: studija simulacije. ERJ Open Res. 2017;3(4):00020-2017.

9. Hasankhani F, Khademi A. Učinkovite i poštene politike dodjele srca za transplantaciju. MDM Policy Pract. 2017;2(1):2381468317709475.

10. Hallan SI, Coresh J, Astor BC, et al. Međunarodna usporedba odnosa kroničnihbubregprevalencija bolesti i rizik od ESRD-a. J Am Soc Nephrol. 2006;17(8):2275-2284.

11. Landray MJ, Emberson JR, Blackwell L, et al. Predviđanje ESRD-a i smrti među osobama s CKD-om: prospektivna kohortna studija o kroničnom bubrežnom oštećenju u Birminghamu (CRIB). Ja sam JBubregDis. 2010;56(6):1082-1094.

12. Leeser DB, Thomas AG, Shaffer AA, et al. Ishodi transplantacije uparenog davanja bubrega: iskustva iz prvih deset godina Nacionalnog bubrežnog registra. Am Trans kongres 2019. Am J Transplant. 2019; 19 (Dodatak 3).