Učinci preoperativnog visokog oralnog unosa proteina na kratkoročne i dugoročne bubrežne ishode nakon kardiokirurškog zahvata: kohortna studija

Sažetak pozadine:Akutna ozljeda bubrega (AKI) nakon kardiokirurškog zahvata povezana je s povećanom smrtnošću. Obrok bogat proteinima pospješuje bubrežni protok krvi ibrzina glomerularne filtracije(GFR) i može zaštititi bubrege od akutnih ishemijskih ozljeda. Stoga smo procijenili učinak preoperativnog oralnog unosa proteina na funkciju bubrega nakon kardiokirurškog zahvata i upotrijebili smo eksperimentalne modele kako bismo razjasnili mehanizme pomoću kojih proteini mogu stimulirati produktivne učinke na bubrege.

Metode:perspektiva "Preoperativna predviđanja bubrežne funkcionalne rezervePraćenje studije Rizik od AKI nakon operacije srca" produženo je na postoperativnih 12 mjeseci za 109 pacijenata. Metoda podudaranja rezultata sklonosti omjera 1:2 korištena je za identifikaciju kontrolne skupine (n=214) za usporednu procjenu učinaka prijeoperativnog opterećenja proteinima i standardne njege. Primarne krajnje točke bile su razvoj AKI i postoperativni procijenjeni gubitak GFR (eGFR) nakon 3 i 12 mjeseci. Također smo procijenili izlučivanje tkivnih inhibitora metaloproteaza-2 (TIMP{{9} }) i protein 7 koji veže faktor rasta sličan inzulinu (IGFBP7), biomarkeri uključeni u posredovanjezaštitnih mehanizama bubregauljudski bubregtubularne stanice koje smo izložili različitim koncentracijama proteina.

Rezultati:Stopa AKI nije se razlikovala između punjenja proteinima i kontrolnih skupina (13,6 naspram 12,3%; p=0.5). Međutim, prosječni gubitak eGFR bio je niži u prvom nakon 3 mjeseca (0.1 [95% CI−1,4,−1,7] u odnosu na −3,3 [95% CI−4,4,−2,2] ml/min/ 1,73 m2) i 12 mjeseci (−2,7 [95% CI−4,2, −1,2] vs−10,2 [95% CI−11,3, −9,1] ml/min/1,73 m2; p<0.001 for both). On stratification based on AKI development, the eGFR loss after 12 months was also found to be lower in the former (−8.0 [95% CI−14.1,−1.9] vs.−18.6 [95% CI−23.3,−14.0] ml/min/1.73 m2; p=0.008). A dose–response analysis of the protein treatment of the primary human proximal and distal tubule epithelial cells in culture showed significantly increased IGFBP7 and TIMP-2 expression. 

Zaključci:Preoperativno visoko oralno opterećenje proteinima nije smanjilo razvoj AKI, ali je bilo povezano s većim očuvanjem bubrežne funkcije u bolesnika sa i bez AKI 12 mjeseci nakon operacije srca. Potencijalni mehanizmi djelovanja kojima punjenje proteinima može izazvati zaštitni odgovor bubrega mogu uključivati ​​inhibiciju staničnog ciklusaepitelne stanice bubrežnih tubula. Registracija kliničkog ispitivanja ClinicalTrials.gov: NCT03102541 (retroaktivno registrirano 5. travnja 2017.) i klinička ispitivanja. gov: NCT03092947 (naknadno registrirano 28. ožujka 2017.).

Ključne riječi: Akutna ozljeda bubrega, Kronična bolest bubrega,Test opterećenja bubrega, Oporavak bubrega

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE PRIRODNI ORGANSKI EKSTRAKT CISTANCHE S 25% EHINAKOSIDA I 9% AKTEOZIDA ZA FUNKCIJU BUBREGA

Pozadina

Akutna ozljeda bubrega(AKI) je najčešća velika komplikacija kardiokirurškog zahvata i neovisno je povezana s povećanim kratkoročnim i dugoročnim morbiditetom i mortalitetom [1, 2]. Iako mnogi pacijenti pokazuju poništenje AKI unutar dana ili tjedana od razvoja, podaci ukazuju na snažnu povezanost između AKI i naknadne kronične bubrežne bolesti (CKD) [3, 4]. Stoga su učinkoviti pristupi prevenciji razvoja AKI ključni za smanjenje tereta KBB-a. Patofiziologiju AKI nakon kardiokirurškog zahvata vjerojatno karakterizira uključenost višestrukih putova ozljede u različitim stupnjevima u bolesnika prije operacije, intraoperativno i postoperativno [5]. Među predloženim mehanizmima, promjene u bubrežnoj perfuziji tijekom kardiopulmonalne premosnice i postoperativne ishemijske ozljede bubrega smatraju se važnima.suradnici AKI-ja [6].

U zdravih ljudi i odraslih koji se podvrgavaju operaciji srca, visoko opterećenje proteinima navodno povećava brzinu glomerularne filtracije (GFR) putem globalnog povećanja bubrežnog protoka krvi zbog aferentne arteriolarne dilatacije i smanjenja bubrežnog vaskularnog otpora što rezultira glomerularnom hiperfiltracijom [7]. ]. To se vjerojatno događa putem modulacije tubuloglomerularnog povratnog mehanizma i promjena u razinama vazoaktivnih spojeva [8, 9]. Nasuprot tome, restrikcija proteina povezana je sa smanjenjem bubrežnog protoka krvi iRoving od staklenih vlakana[10]. Životinjski modeli pokazali su da aminokiseline mogu zaštititi bubrege od akutnih ishemijskih inzulta, vjerojatno održavanjem bubrežnog protoka krvi i na taj način ublažavanjem ishemijskih i upalnih ozljeda koje bi mogle pridonijeti AKI [11].

Međutim, intervencije koje povećavaju bubrežni protok krvi (npr. primjena dopamina) jednako su neučinkovite u prevenciji ili liječenju AKI. Mogući razlog je taj što opterećenje proteinima može opteretiti bubrege na isti način na koji može izravno ili udaljeno ishemijsko predkondicioniranje (RIPC) [12, 13]. Ovaj podozljeđujući "stres" može pokrenuti zaštitne mehanizme u bubrezima. Čini se da je otpuštanje tkivnih inhibitora metaloproteaza-2 (TIMP-2) i proteina 7 koji veže čimbenik rasta sličan inzulinu (IGFBP7), koji induciraju zaustavljanje staničnog ciklusa, marker ovog zaštitnog odgovora [ 12, 13].

Prethodno smo izvijestili o vrijednosti bubrežne funkcionalne rezerve (RFR), izmjerenoj na temelju preoperativnog visokog oralnog opterećenja proteinima, za predviđanje AKI-a u pacijenata koji se podvrgavaju elektivnoj kardiokirurškoj intervenciji [14]. U ovoj smo studiji nastojali ispitati može li samo punjenje proteinima utjecati na razvoj AKI i dugotrajnu bubrežnu funkciju nakon kardiokirurškog zahvata u usporedbi s onima u podudarnim kontrolnim skupinama sa sličnim demografskim, rizičnim i kirurškim profilima koji su primili standardnu ​​prijeoperativnu skrb. Nadalje, upotrijebili smo in vitro modele stanične kulture koji uključuju primarne stanice proksimalnih i distalnih tubula ljudskog bubrega kako bismo razjasnili potencijalni mehanizam kojim bi protein mogao stimulirati zaštitne učinke bubrega izravno na razini tubula.

Metode Dizajn studije i sudionici

Ova jednocentrična, nezaslijepljena kohortna studija uključivala je pacijente uključene u prospektivnu studiju "Preoperative RFR Predicts Risk of AKI after Cardiac Operation" [14]. Studija je uključila 110 odraslih osoba s vrijednostima eGFR [15] većim ili jednakim 60 ml/min/1,73 m2 koji su planirani za elektivnu kardiokiruršku operaciju (koronarna arterijska premosnica, zamjena valvule, kombinacija ta dva ili druga operacija s kardiopulmonalnim premosnica) između studenog 2014. i listopada 2015. na Odjelu za kardiokirurgiju, bolnica San Bortolo, Vicenza, Italija. Detaljne metode uključujući kirurško zbrinjavanje opisane su u dodatnoj datoteci 1. Posebno, pacijenti koji nisu prekinuli liječenje blokatorima renin-angiotenzinskog sustava (dio standardnog postupka na Odjelu za kardiokirurgiju u Vicenzi), unutar najmanje 48 sati prije prijem je bio isključen.

Protokol studije je detaljno opisan drugdje [14]. Ukratko, pacijenti su primili visoko oralno opterećenje proteinima (1,2 g/kg tjelesne težine neslanih proteina crvenog kuhanog mesa bez aditiva) kako bi se procijenio njihov RFR dan prije operacije uz standardnu ​​preoperativnu skrb [14] i 3 mjeseca nakon operacije u izvanbolničkim uvjetima [16]. Otprilike tjedan dana prije procjene RFR-a, sudionici su dobili točne upute o lijekovima (bez nesteroidnih protuupalnih lijekova, bez blokatora renin-angiotenzinskog sustava) koji su dopušteni ujutro na dan pregleda. Procjene potencijalnog učinka i varijance unosa proteina na GFR dobivene su iz prethodnih publikacija [17, 18]. Nadalje, visoko oralno opterećenje proteinima definirano je u skladu s nedavnim testiranjem doze, koje je sugeriralo učinak gornje granice maksimalnog mogućeg GFR-a nakon visokog oralnog unosa proteina većeg ili jednakog 1 g/kg tjelesne težine [19]. ]. Rezultati vektorske analize bioimpedancije u skupini punjenja proteinima navedeni su u Dodatnoj datoteci 1: Tablica S1. Kontrolna skupina identificirana je analizom rezultata sklonosti provedenom na kovarijatama dobi, spola, rase, bolesti srca i osnovnog eGFR-a podvrgnutih sličnim postupcima tijekom razdoblja tijekom kojeg je RFR kohorta podvrgnuta operaciji (raspon: 0–3 mjeseci) korištenjem metode usklađivanja omjera 1:2 (za ostale kriterije prihvatljivosti pogledajte dodatnu datoteku 1). Kontrolni pacijenti primili su standardnu ​​prijeoperacijsku skrb, koja je definirana pragmatično. Studiju je odobrilo lokalno etičko povjerenstvo (79/16F) i bila je u skladu s načelima Helsinške deklaracije. Pacijenti su zamoljeni za upis tijekom prijamnih konzultacija i dali su pismeni informirani pristanak.

Postupci i mjerenja Procjena funkcije bubrega

AKI je definiran prema kriterijima KDIGO radne grupe kao povećanje SCr-a za više od ili jednako {{0}}.3 mg/dl unutar 48 h ili veće ili jednako 1,5 puta od osnovne vrijednosti unutar 7 dana ili izlučivanje urina < 0.5 ml/kg/h tijekom 6 h [20]. Osnovni SCr određen je na temelju svih dostupnih SCr vrijednosti iz bolničke i izvanbolničke medicinske dokumentacije u prethodnih 90 dana. Za one čiji podaci o osnovnoj razini SCr nisu bili dostupni, proširili smo kriterije probira na povećanje ili smanjenje SCr za 0,3 mg/dL tijekom boravka u bolnici. Pozitivna ravnoteža tekućine i hemodilucija uzimaju se u obzir u dijagnozi i postavljanju stadija AKI pomoću sljedeće formule [21]:

Prilagođena razina SCr=SCr × faktor korekcije

gdje je faktor korekcije{{0}}(težina (kg) pri prijemu u bolnicu×0.6+Σ (dnevna kumulativna bilanca tekućine (litar)))/težina prijema u bolnicu×0,6

Poništenje AKI definirano je kao odsutnost bilo kojeg stadija AKI pri otpustu iz bolnice [22]. Svi su slučajevi pregledani od slučaja do slučaja kako bi se potvrdila svaka dijagnoza AKI i poništavanje AKI od strane slijepog povjerenstva za prosuđivanje koje se sastoji od tri stručnjaka nefrologa koji nisu znali kliničke podatke. Ako se dva recenzenta nisu složila, treći recenzent je dao svoje mišljenje i postignut je konsenzus. Točkasti urin za albuminuriju prikupljen je prije operacije i nakon 3 i 12 mjeseci praćenja. Albuminurija je normalizirana na koncentraciju kreatinina u urinu kako bi se uzela u obzir razrjeđenost urina. Informacije o prikupljanju uzoraka i laboratorijskim metodama nalaze se u dodatnoj datoteci 1.

Praćenje i krajnje točke

Clinical outcomes were evaluated for 1  year after discharge. Changes in medication for clinical reasons were permitted. At 3 and 12  months of follow-up, analyses were conducted at the Outpatient Nephrology Department, and patients were contacted via the telephone 1  week before the follow-up analyses and advised to maintain their usual dietary habits and avoid high dietary protein intake (>0.8 g/kg tjelesne težine dnevno). Visokooralna proteinska dijeta tijekom razdoblja praćenja nije bila predviđena prema protokolu studije. Pacijentima je ponovno savjetovano da obustave blokatore renin-angiotenzinskog sustava i nesteroidne upalne lijekove najmanje 48 sati prije ambulantnog pregleda. Primarna krajnja točka bila je AKI unutar 7 dana nakon operacije srca. Dodatne mjere uključivale su razliku u eGFR 3 i 12 mjeseci nakon operacije u usporedbi s prijeoperacijskim vrijednostima (Dodatna slika 1: Slika S2). Tijekom boravka u bolnici zabilježena je uporaba svih potencijalno nefrotoksičnih lijekova.

Opterećenje proteinima i izlučivanje biomarkera u stanicama tubula ljudskih bubrega

Izlučivanje biomarkera AKI IGFBP7 i TIMP-2 nakon punjenja proteinima procijenjeno je korištenjem naših uspostavljenih in vitro modela sustava primarnih ljudskih proksimalnih i distalnih tubulnih stanica [23]. Imunoafitetno izolirane proksimalne i distalne stanice tubula uzgajane su na konfluenciji na Transwell propusnim nosačima u hormonski definiranom mediju bez seruma kako bi se formirali epitelni monoslojevi. Stanice su zatim tretirane s apikalne strane rastućim koncentracijama (0, 2,5, 5, 10, 20 i 50 µM) proteina (Life Extension, Wellness Code® koncentrat proteina sirutke; profil aminokiselina dat je u Dodatnim datoteka 1) 6 h na 37 stupnjeva u 5% CO2. Apikalni kondicionirani mediji podvrgnuti su SDS-PAGE i imunoblot analizi kako bi se otkrili izlučeni IGFBP7 i TIMP-2 upotrebom kozjih poliklonskih protutijela koje je osigurao Astute Medical Inc. Sirovi imunoblot signali normalizirani su na koncentraciju lizata, a signal iz sirutke tretiranih stanica uspoređeno je s onima iz netretiranih stanica i generirani su grafikoni. Korištena su četiri odvojena izolata donora za procjenu IGFBP7 i tri odvojena izolata za procjenu TIMP-2. Prosječna µM koncentracija proteina sirutke temeljila se na molekularnoj težini -laktoglobulina.

Statistička analiza

Deskriptivne varijable izražene su kao medijan (interkvartilni raspon) ili srednje vrijednosti [95% interval pouzdanosti] za kontinuirane varijable i n (%) za kategoričke varijable. Razlike u distribucijama između skupina testirane su Mann-Whitneyjevim U testom za numeričke varijable i hi-kvadrat testom za kategoričke varijable. Promjene u eGFR i SCr izračunate su kod bolesnika kao razlika u vrijednostima pri praćenju i 1 dan prije operacije (prije punjenja proteinima). Analize su prilagođene dobi, spolu, indeksu tjelesne mase, hipertenziji i dijabetesu. Uvjetne distribucije varijabli odgovora pokazale su dovoljno dobru aproksimaciju normalne distribucije, kako je procijenjeno korištenjem normalnih dijagrama kvantila i kvantila. Podaci su analizirani korištenjem R 3.6.0 (R Center for Statistical Computing, Beč, Austrija) [24]. Smatra se da dvostrane p vrijednosti < 0.05 ukazuju na statističku značajnost. Procjena veličine uzorka temeljila se na nedavnoj opservacijskoj studiji u sličnoj populaciji pacijenata [25] i na primarnoj krajnjoj točki (tj. razvoj AKI unutar 7 dana nakon operacije srca). Koristeći Fisherov egzaktni test, izračunali smo da bi 339 pacijenata (226 pacijenata u kontrolnoj skupini i 113 pacijenata u skupini koja je primala proteine) moralo osigurati 80% snage pri pogrešci tipa 1 od 5% za otkrivanje udio AKI od 0.2 i 0.05 i grupna težina 2:1, respektivno. Za odabir pacijenata liječenih standardnom njegom koji će biti uključeni u kontrolnu skupinu korišteno je podudaranje najbližeg susjeda s kaliperom udaljenosti od 0,1. Korištena je metoda podudaranja omjera 1:2. Podudaranje optimalne kvalitete definirano je kao standardizirana srednja razlika (SMD) manja ili jednaka 0,1 po varijabli podudarnosti između pacijenata u ispitivanoj i kontrolnoj skupini. Vremenski tijek vrijednosti eGFR u odnosu na prijeoperacijske vrijednosti analiziran je linearnim mješovitim modelom korištenjem logaritma relativnih vrijednosti eGFR. Razlike u kategoričkim varijablama između skupina analizirane su Fisherovim egzaktnim testom. Za in vitro studije, imunoblot filmovi su snimljeni i kvantificirani korištenjem ImageJ i uparene t-test funkcije GraphPad Prism 8.0 (GraphPad Software, La Jolla, CA).

Rezultati Polazne karakteristike

Od 540 pacijenta pregledanih za studiju, 324 su uključena i uključena u analizu. 110 pacijenata primilo je preoperativno visoko oralno opterećenje proteinima kao dio RFR studije, dok je 214 pacijenata spojeno sa skupinom koja je primala proteine ​​(dodatna datoteka 1: slika S1). Kvaliteta podudaranja smatrana je izvrsnom, što se odražava SMD-om manjim ili jednakim 0,1 za sve varijable podudaranja. Osnovne karakteristike i kirurški podaci bili su slični između obje skupine (Tablica 1). Vrijednosti eGFR pri prijemu u bolnicu bile su slične iu skupini s unosom proteina iu kontrolnoj skupini (90 [95% interval pouzdanosti (CI) 87-92] u odnosu na 90 ml/min/1,73 m2 [95% CI 88-92]; p=0.914).

Stope AKI-ja Stopa AKI-ja nije se razlikovala između skupine koja je primala proteine ​​i kontrolne skupine (15/110 [13,6%] u odnosu na 26/214 [12,1%], p=0.5; korištenjem punog AKI-a inscenacija: p=0.945; Tablica 2). Svi pacijenti koji su razvili AKI imali su samo jednu jasnu epizodu AKI tijekom boravka u bolnici. Korekcija SCr za ravnotežu tekućine nije utjecala na dijagnozu i postavljanje AKI. Svih 15 pacijenata u skupini koja je primala unos proteina razvilo je AKI prema kriterijima SCr, a nitko nije zadovoljio kriterije količine mokraće. Nasuprot tome, u kontrolnoj skupini stadije su provedene prema kriterijima SCr i izlaza urina u 19 (9,0%) odnosno 4 (1,9%) bolesnika; 3 (1,4%) bolesnika ispunila su oba kriterija (p=0.110). Treba napomenuti da je dvoje pacijenata u kontrolnoj skupini zahtijevalo postoperativnu nadomjesnu terapiju bubrega, dok nijednom u skupini koja je primala proteine ​​takva terapija nije bila potrebna. Svih 15 pacijenata u skupini punjenja proteinima koji su razvili AKI pokazali su poništenje AKI prije otpusta iz bolnice, ali samo 21 od 26 pacijenata u kontrolnoj skupini koji su doživjeli AKI pokazali su poništenje AKI prije otpusta iz bolnice (100% naspram 80,8%; p{{34 }}.139). Zbirna statistika svih pacijenata kategoriziranih prema AKI navedena je u Dodatnoj datoteci 1: Tablica S2. Oni s AKI imali su veću vjerojatnost da će biti stariji nego oni bez AKI; imaju viši indeks tjelesne mase; imaju hipertenziju, dijabetes melitus, perifernu vaskulopatiju i dislipidemiju; i imaju niže vrijednosti eGFR pri prijemu.

Usluga podrške Wecistanche-najvećeg izvoznika cistanche u Kini:

E-pošta:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/telefon:+86 15292862950

Kupite za više pojedinosti o specifikacijama:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE PRIRODNI ORGANSKI EKSTRAKT CISTANCHE S 25% EHINAKOSIDA I 9% AKTEOZIDA ZA FUNKCIJU BUBREGA