Liječenje lijekovima kod pacijenata sa smanjenom funkcijom bubrega

za više informacija:Ali.ma@wecistanche.com

ADEEM AZHAR, et al

Kliknite za učinke Cistanche za bolesti bubrega

Oštećenje bubregamože smanjiti izlučivanje lijeka i povećati rizik od nuspojava lijeka. U ovom se članku govori o čimbenicima koje treba uzeti u obzir pri propisivanju bolesnika sa smanjenimrad bubregaili akutne ozljede bubrega.
Bubrezi igraju temeljnu ulogu u zdravlju pojedinca, s funkcijama koje sežu od regulacije krvnog tlaka i balansiranja elektrolita do aktiviranja vitamina D i proizvodnje urina.

Brojni čimbenici mogu smanjiti bolesnikovorad bubrega, uključujući medicinska stanja poput dijabetesa, hipertenzije i kronične upale bubrega, zajedno s poodmaklom životnom dobi. Uobičajeno propisani lijekovi i lijekovi koji se izdaju bez recepta (OTC) kao što su NSAID, ACE inhibitori, inhibitori protonske pumpe (PPI), diuretici i antibiotici također mogu smanjitirad bubrega.

Smanjenorad bubregadovodi do sporije eliminacije lijekova koji se izlučuju bubrezima, uzrokujući povećane razine u krvi i povećani rizik od nuspojava lijeka (koje se mogu, ali i ne moraju primijetiti), akutne ozljede bubrega ili prijema u bolnicu.

Nefrotoksični lijekovi

Nefrotoksični lijekovi su tvari koje su štetne za bubrege i potencijalno mogu uzrokovati pre-, intra- ili post-renalno oštećenje.1,2 Pre-renalno oštećenje definira se kao oštećenje uzrokovano bubregu ili glomerulu obično kada je protok krvi u bubreg ograničeno, intrarenalno oštećenje definirano je kao oštećenje uzrokovano procesom unutar bubrega, a postrenalno oštećenje je oštećenje uzrokovano bubregom uzrokovano opstrukcijom urinarnog trakta.1,2 Neki primjeri nefrotoksičnih lijekova i sredstava prikazani su u tablici 1.

Lijekovi poput nesteroidnih protuupalnih lijekova mogu uzrokovati pre-renalno oštećenje i treba ih izbjegavati u bolesnika sa smanjenimrad bubregajer čak i kratki tečajevi mogu uzrokovati akutnu ozljedu bubrega (AKI) zbogbubrežnipod perfuzijom.2 Toksični učinci lijekova kao što su aminoglikozidi ili ciklosporin na bubrežne tubule primjeri su intrarenalnog oštećenja, kao i reakcije preosjetljivosti.2 Antikolinergički lijekovi, npr. amitriptilin, mogu uzrokovati postrenalno oštećenje zbog zadržavanja urina u mjehuru .2 Opće je prihvaćeno da nefrotoksične lijekove treba izbjegavati u bolesnika s oštećenjembubrežnifunkcijakao posljedicebubrežnitoksičnost može biti fatalna.3

Akumulacija lijeka

Oštećenabubrežnifunkcija može negativno utjecati na izlučivanje lijeka zajedno s apsorpcijom, distribucijom i uklanjanjem lijeka.4 Kada se smanjirad bubregaAko se sumnja na početnu bubrežnu funkciju, potrebno je procijeniti prije propisivanja bilo koje terapije koja zahtijeva prilagodbu doze, jer su pogreške u doziranju česte u bolesnika s oštećenomrad bubrega.3,4 Izazovi povezani s pacijentima koji pate od smanjenerad bubregamože potencijalno izbjeći korištenjem alternativne medicine ili prilagodbom doze prema razinirad bubrega.3,4

Može se poduzeti niz pristupa za izmjenu doza lijekova koji se izlučuju bubrezima, uključujući smanjenje doze ili produljenje intervala doziranja lijekova.3,4 Na primjer, u sažetku opisa svojstava lijeka (SmPC) za pregabalin, koji se može pronaći na elektronski Medicines Compendium (www.medicines.org. Ujedinjeno Kraljevstvo), stoji da "kako je klirens pregabalina izravno proporcionalan klirensu kreatinina, smanjenje doze u bolesnika s kompromitiranom bubrežnom funkcijom mora biti individualizirano prema klirensu kreatinina", a tablica je predviđeno za propisivače.

Alternativno, umjesto snižavanja doze za bolesnike sa smanjenom dozomrad bubrega,mogla bi se propisati druga terapija. Na primjer, propisivanje linagliptina na čije doziranje ne utječeoštećenje bubrega, umjesto drugih gliptina, koji imaju preporuke za promjenu doze za niskerad bubrega.

Cistanche je dobar zarad bubrega

Lijekovi koji gube učinkovitost u smanjenoj funkciji bubrega

Neki lijekovi imaju smanjenu učinkovitost kadarad bubregaje smanjen, uključujući često propisivane lijekove kao što su tiazidni diuretici. Na primjer, SmPC za indapamid ukazuje da u bolesnika koji pate od teškihoštećenje bubrega(klirens kreatinina [CrCl] ispod 30 ml/min), liječenje je kontraindicirano. Tiazidni i srodni diuretici potpuno su učinkoviti samo kadabubrežnifunkcija je relativno normalna ili marginalno oštećena. Nitrofurantoin je neučinkovit na CrCl<45ml in,="" but="" the="" risk="" of="" adverse="" reactions="" is="">

Kako treba izračunati funkciju bubrega?

Najčešće korištene i izračunate procjene brzine glomerularne filtracije (GFR) za doziranje lijeka su iz Cockcroft-Gaultove jednadžbe.5-6 Važno je napomenuti da na procjene GFR-a može značajno utjecati tjelesna težina pacijenta. Postoje razne druge jednadžbe poput modifikacije prehraneBubrežnaBolest (MDRD) za izračunavanje procijenjene GFR (eGFR), što ne zahtijeva mjerenje težine. MDRD je koristan u procjeni GFR-a kod stabilne kronične bubrežne bolesti (CKD), ali nije validiran kod akutne ozljede bubrega (AKI), starije ili mlađe dobi, ekstremne težine ili za doziranje lijekova. CKD je podijeljen u pet stadija s dodatnom podjelom na stadij 3 i klasificiran na temelju GFR-a i omjera albumin: kreatinin (ACR).7-8 Ovaj se alat može koristiti za pomoć u prepoznavanju i upravljanju progresijom bolesti.

Rezultati nekoliko retrospektivnih studija sugeriraju da će upotreba MDRD jednadžbe (eGFR) umjesto Cockcroft Gaultove metode često dovesti do propisivanja viših doza.9-10Ovo je najizraženije kod starijih osoba i onih s ekstremnim tjelesne mase (bodybuilderi, oni s poremećajima gubitka mišića, slabe starije osobe). Za lijekove koji su visokorizični i imaju uzak terapeutski raspon ili za visokorizične pojedince treba koristiti najkonzervativniju brojku.11-12 Ne postoji univerzalna metoda za doziranje lijeka u svim populacijama pacijenata.

Citati BNF-abubrežnifunkcije kao što je eGFR i za većinu pacijenata mlađe dobi, prosječne građe i visine, to je dovoljno. Međutim, ključna točka koju treba uzeti u obzir pri propisivanju starijim osobama, kao i kod lijekova niskog raspona/visokog rizika, BNF preporučuje korištenje CrCl, tj. Cockcroft-Gaultove jednadžbe.3

Cockcroft-Gaultova formula prikazana je na slici 1; ovo je preferirana metoda za procjenububrežnifunkcija pri izračunavanju doza lijekova u bolesnika soštećenje bubregakoji su stariji ili imaju ekstremnu mišićnu masu. Koristeći dabigatran kao primjer, slika 2 pokazuje kako se preporuke za doziranje lijeka razlikuju ovisno o tome koristi li se eGFR ili procijenjeni CrCl. Potreban je oprez pri propisivanju starijim osobama ili osobama s ekstremnom tjelesnom težinom. Koristeći primjer na slici 2, rizik od krvarenja postaje veći ako se pravilno doziranje temelji nabubrežnifunkcija se ne koristi.

Koliki je problem propisivanja vanjskih preporuka kod smanjene funkcije bubrega?

Nefrotoksičnost izazvana lijekovima ozbiljan je i prevladavajući problem u kliničkoj praksi. Lijekovi su potencijalni uzrok 60 posto slučajeva AKI.13 Izazvano lijekovimabubrežniporemećaji su češći u bolesnika sa smanjenimrad bubregakao što su pacijenti stariji od 65 godina.13,14 U studiji na 594 bolesnika starijih od 65 godina s eGFR<60ml in/1.73m2,="" wood="" et="" al.="" found="" that="" 25%="" of="" patients="" were="" prescribed="" medication="" that="" needed="" to="" be="" altered="" due="" to="" the="" level="" of="" each="" patient's="">rad bubrega.14 ​​Sveukupno je pronađeno 70 lijekova koje je trebalo preispitati, promijeniti njihove doze ili ih treba prekinuti. Klase lijekova koje su činile najviše pogrešaka bile su tvari za snižavanje lipida (30 posto) i ACE inhibitori/blokatori angiotenzin-receptora (26 posto), zatim tiazidi (17 posto) i lijekovi za osteoporozu (14 posto). Autori su zaključili da kliničari možda nisu svjesni važnosti uzimanjabubrežnifunkciju uzeti u obzir pri propisivanju medikamentozne terapije.

Novija studija presjeka koju su proveli Wood et al. cilj je bio istražiti opseg propisivanja vanjskih preporuka za bolesnike starije od 65 godina sa smanjenimrad bubregau primarnoj zdravstvenoj zaštiti.15 Podaci za ovu kohortu pacijenata zabilježeni su iz 80 ordinacija opće prakse i identificirane su dvije vrste lijekova u svakoj kategoriji koje je trebalo izbjegavati (metformin, alendronska kiselina); potrebno smanjenje doze (gabapentin/pregabalin, simvastatin); bilo bi neučinkovito da je pacijent smanjiorad bubrega(tiazidi, nitrofurantoin); ili su bili povezani s čestim nuspojavama na lijekove u smanjenoj funkciji bubrega (NSAID, ACE inhibitori/blokatori angiotenzinskih receptora). Ovo je istraživanje pokazalo da smanjena funkcija bubrega nije uzeta u obzir pri propisivanju, a preporučene smjernice za propisivanje (npr. BNF) nisu se pridržavale u 4-40 posto bolesnika starijih od 65 godina i 24-80 posto bolesnika starijih od 85 godina, iako većina ovih bolesnika nedavno je imala testove funkcije bubrega. U konačnici, to je moglo imati negativan učinak na sigurnost pacijenata, što je dovelo do povećane osjetljivosti na te lijekove, povećanja razine lijeka u krvi ili alternativno učinilo liječenje neučinkovitim. U tim su slučajevima kliničari mogli ili smanjiti dozu BNF-a ili SmPC-a za korištenje lijeka ili propisati alternativnu terapiju kako bi smanjili vjerojatnost bilo kakvih nuspojava koje bi mogle uzrokovati štetu pacijentu.15

Lijekovi i akutna ozljeda bubrega

AKI se definira kao nagli padbubrežnifunkcija koja dovodi do povećanja koncentracije serumskog kreatinina i drugih otpadnih produkata.16 Uz procijenjeni trošak za NHS od £620 milijuna, AKI se viđa u 13-18 posto svih prijema u bolnicu.17Tablica 2 navodi čimbenike rizika koji mogu predisponirati pojedinca za AKI.17 Neki lijekovi, na primjer, NSAID i ACE inhibitori, mogu uzrokovati AKI i mogu postati štetni akobubrežnifunkcija je poremećena. Lijekovi koji se izlučuju putem bubrega mogu se akumulirati do visokih razina u plazmi, potencijalno dovodeći do toksičnosti ili dodatno pogoršavajući negativne učinke na bubrege.18,19 Mjere za prevenciju AKI za one koji su najosjetljiviji, osobito slabe starije osobe, navedene su u tablici 3; oni mogu biti od pomoći onima koji žive u domovima za smještaj i njegu.

Koje lijekove treba prilagoditi kod smanjene funkcije bubrega?

Popis najčešće propisivanih lijekova i njihovo preporučeno liječenje u bubrežnim bolestima prikazan je u tablici 4.18,20,21 Ovo nije iscrpan popis, ali daje ideju o vrsti odluka koje treba donijeti i stvarima koje treba razmotriti u vezi s terapijom lijekovima. Treba poduzeti dodatne mjere opreza ako su za snimanje potrebna kontrastna sredstva. Europsko društvo za urogenitalnu radiologiju izdalo je smjernice o tome, navodeći da za određene pacijente metformin treba obustaviti 48 sati prije uporabe kontrastnog sredstva i ponovno započeti 48 sati nakon toga.22

Kako se liječnici koji propisuju lijekove mogu podsjetiti na prilagodbu i izbjegavanje doziranja lijeka kod bolesti bubrega?

Propisivači bi trebali steći naviku razmišljanja orad bubrega,posebno za svakog pacijenta u dobi od 65 godina ili više kada započinju nove terapije ili revidiraju lijekove. Od vitalne je važnosti da se bilježi ažuran CrCl. Postoji nekoliko alata koji se mogu koristiti u kliničkom informacijskom sustavu opće prakse (CIS), koji mogu pomoći kliničarima u donošenju odgovarajućih odluka o propisivanju s obzirom na smanjenurad bubrega.Ugrađenibubrežnikalkulatori u EMIS i TPP SystmOne popunjavaju i koriste idealnu tjelesnu težinu. Postoji i kalkulator temeljen na webu/aplikaciji koji se može koristiti pod nazivom MDCalc.23

Pacijenti s kroničnom bubrežnom bolešću trebali bi imati klinički kod dodan u svoj karton, što olakšava njihovu identifikaciju jednostavnim izvješćem i osigurava njihovo redovito praćenje kao dio Okvira kvalitete i ishoda (QOF). Opozivi se mogu dodati u kartone pacijenata ako je potrebno stalno praćenje. Član tima tada može preuzeti odgovornost da osigura da se ti pacijenti kontaktiraju i da se provode testovi krvi kako bi se osiguralo sigurno i učinkovito propisivanje.

Podsjetnik se može postaviti na karton pacijenta. Ovo će se prikazati na početnom zaslonu kada se pristupi zapisu o pacijentu. Ako ga pretvorite u podsjetnik visokog prioriteta, omogućit ćete da bude vidljiv službama izvan ordinacije liječnika opće prakse, na primjer, klinici izvan radnog vremena. Nedostatak korištenja podsjetnika može biti gomilanje podataka na početnom zaslonu, što može dovesti do previda vitalnih informacija. Preporuča se da se samo relevantni i primjenjivi podaci dodaju na početni zaslon, a sve što više nije potrebno treba ukloniti. Slična opcija je korištenje planova pacijenata unutar SystmOne. Ovo su žuti skočni okviri koji se pojavljuju u donjem desnom kutu zaslona; međutim, pojavljuju se samo ako ih je pojedinačni korisnik uključio u svojim postavkama.

Korištenje alata za podršku odlučivanju ima svoje mjesto u općoj praksi. Primjeri takvog trenutno dostupnog softvera uključuju ScriptSwitch i OptimiseRx. Oni su integrirani u CIS i korisni su za informiranje liječnika koji propisuju lijekove o brojnim unaprijed programiranim upozorenjima, uključujući propisivanje iz formulara i upozorenja pri propisivanju lijekova pacijentima s oštećenjembubrežnifunkcijegdje je potrebna prilagodba doze ili kada su lijekovi kontraindicirani i treba ih prekinuti. Međutim, ti se alati oslanjaju na točno i ažurno kodiranje. Drugi softverski program je STOPP/START, koji se može integrirati u SystmOne i može pomoći pri pregledu lijekova. Primjer upozorenja bio bi pacijent na dugotrajnoj terapiji digoksinom u dozi većoj od 125 µg dnevno s eGFR manjim od 30 ml/min/1,73 m2. Ovom protokolu se može pristupiti pridruživanjem Frailty Organization Group.24

Cistanche proizvodi zarad bubrega

Sažetak

Potreban je oprez i oprez pri propisivanju bolesnika sa smanjenimrad bubregakao i za starije osobe/one s ekstremnom tjelesnom težinom. Kako bi se smanjio rizik od toksičnosti, procijenjeni CrCl treba koristiti za procjenu razinebubrežnifunkcija. Ovo bi trebalo pomoći u donošenju odluka o propisivanju/doziranju i pomoći u slučajevima kada su potrebne prilagodbe lijeka u slučajevima privremenog (tj. AKI) ili trajno smanjenograd bubrega.

Iz: 'Upravljanje lijekovima u bolesnika sa smanjenimrad bubrega' od straneADEEM AZHAR, et al

---Prescriber, veljača 2019., prescriber.co.uk

Reference

1. Dashti-Khavidaki S, et al. Potencijalni renoprotektivni učinci silimarina protiv nefrotoksičnih lijekova: pregled literature. J Pharm Pharm Sci 2012;15(1):112–23.
2. Rull G. Propisivanje lijekova uoštećenje bubregainformacija. Pacijent. info. rujna 2016. Dostupno na: https://patient.info/doctor/drug-prescribing-in-renal-impairment 3. Prepisivanje uoštećenje bubrega. BNF 76. rujan 2018. – ožujak 2019., stranice 19–21.
4. Munar M, Singh H. Prilagodbe doziranja lijekova u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću. Am Fam Physician 2007;75:1487–96.
5. Jones GRD. Procjenabubrežnifunkcijaza odluke o doziranju lijekova. Clinical Biochem Rev 2011;32(2):81–8.
6. Cockcroft DW, Gault MH. Predviđanje klirensa kreatinina iz serumskog kreatinina. Nephron 1976;16:31–41.

7. Nacionalni institut za zdravlje i izvrsnost skrbi. Kronična bubrežna bolest u odraslih: procjena i liječenje. CG182. srpnja 2014. (ažurirano siječnja 2015.). Dostupno na: https://www.nice.org.uk/guidance/cg182

8. Bolest bubrega: Radna skupina za poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO). KDIGO 2012 kliničke smjernice za procjenu i liječenje kronične bubrežne bolesti. Kidney Int 2013;3(1):1–150.

9. Hellden A, et al.Bubrežnafunkcijaprocjene i preporuke za dozu dabigatrana, gabapentina i valaciklovira: studija simulacije podataka usmjerena na starije osobe. BMJ Open 2013;3(4):e002686. Dostupno na: https://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002686
10. Cartet-Farnier E, et al. Implikacije korištenja MDRD ili CKD-EPI jednadžbe umjesto Cockcroft-Gaultove jednadžbe za procjenububrežnifunkcijai prilagođavanje doze lijeka u starijih bolesnika. Fundam Clin Pharmacol 2017;31(1):110–9.
11. Nyman HA, et al. Usporedna procjena Cockcroft-Gaultove jednadžbe i modifikacije prehrane uBubrežnaJednadžba studije bolesti (MDRD) za doziranje lijeka: mišljenje Mreže nefrološke prakse i istraživanja Američkog fakulteta za kliničku farmaciju. Pharmacotherapy 2011;31:1130–44.
12. Spruill W, et al. Usporedba procijenjene brzine glomerularne filtracije s procijenjenim klirensom kreatinina u doziranju lijekova koji zahtijevaju prilagodbe u starijih bolesnika s opadanjembubrežnifunkcija. Am J Geriatr Pharmacother 2008;6:153–60.
13. Shahrbaf F, Assadi F. Izazvano lijekovimabubrežniporemećaji. J Renal Inj Prev 2015;4(3):57–60.
14. Wood SI, et al. Doziramo li naše starije pacijente stvarno izlučenim lijekovima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti? Int J Pharmacy Pract 2011;19(Suppl. 2):38–64. Dostupno na: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ pdf/10.1111/j.2042-7174.2011.00147_1.x
15. Wood S, et al. Primjena preporuka za propisivanje u starijih osoba sa smanjenimrad bubrega: studija presjeka opće prakse. Br J Gen Pract 2018;68(670):e378–87.
16. Lafayette R. Akutna ozljeda bubrega. BMJ najbolja praksa. Lipanj 2018. Dostupno na: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/83

17. Nacionalni institut za zdravlje i izvrsnost skrbi. Akutna ozljeda bubrega: prevencija, otkrivanje i liječenje. CG169. Kolovoz 2013. Dostupno na: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169
18. Mislite na bubrege. Smjernice za optimizaciju lijekova u bolesnika s akutnim oštećenjem bubrega. Ožujak 2016. Dostupno na: https://www.thinkkidneys.nhs.uk/aki/wp-content/uploads/sites/2/2016/03/Guidelinesfor-Medicines-optimisation-in-patients-with-AKI-final. pdf
19. Izbori NHS-a. Akutna ozljeda bubrega. Travanj 2016. Dostupno na: https://www.nhs.uk/conditions/acute-kidney-injury/
20. Elektronički zbornik lijekova (eMC). Dostupno na: https://www.medicines.org.uk/emc
21. Baza podataka o bubrežnim lijekovima. Dostupno na: https://renaldrugdatabase.com/
22. Smjernice Europskog društva za urogenitalnu radiologiju (ESUR). Dostupno na: http://www.esur.org/guidelines/
23. MDCalc. Klirens kreatinina (Cockcroft-Gaultova jednadžba). Dostupno na: https://www.mdcalc.com/creatinine-clearancecockcroft-gault-equation
24. Akademija za poboljšanje. Pridruživanje SystmOne Frailty Organization Group i preuzimanje STOPP protokola. Kolovoz 2015. Dostupno na: http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/ealthy_ageing/STOPP posto 20SystmOne posto 20How posto 20to posto 20Guide.pdf