Dijagnoza i liječenje vaskulitisa povezanih s ANCAⅥ

Izazovi tijekom održavanja remisije

rizik od recidiva

Poznato je da nekoliko kliničkih parametara utječe na rizik od relapsa, na primjer, pacijenti koji su PR3-ANCA pozitivni na početku imaju veću vjerojatnost da će se vratiti nego oni koji su MPO-ANCA pozitivni na početku. Nadalje, ANCA-negativni pacijenti nakon indukcije remisije, bez obzira na podtip na početku, imali su dugotrajnije remisije u usporedbi s ANCA-pozitivnim pacijentima. Osim toga, prijelaz s ANCA negativnog na ANCA pozitivan unutar 12 mjeseci od zadnje infuzije rituksimaba i otkrivanje cirkulirajućih B stanica (obično analizom razvrstavanja stanica aktiviranih fluorescencijom) čimbenici su rizika za recidiv. Konačno, niži početni eGFR bio je povezan s nižim rizikom od recidiva. Međutim, utjecaj relapsa bubrega u bolesnika s nižim eGFR-om na početku mnogo je veći nego u bolesnika s bolje očuvanim eGFR-om zbog većeg rizika od kasnijeg završnog stadija bubrežne bolesti. Na primjer, jedna je studija pokazala da pacijenti sa srednjom koncentracijom kreatinina u serumu od 3,9 mg/dL na početku imaju deveterostruko veći rizik od razvoja završnog stadija bubrežne bolesti nakon relapsa nego pacijenti sa sličnim razinama bubrežne insuficijencije na početku koji su ostali u remisiji.

Kliknite na Cistanche za bolest bubrega

Specifični biomarkeri koji ukazuju na rizik od recidiva bolesti još su u fazi istraživanja i još se ne koriste u rutinskoj dijagnostici i liječenju. Međutim, u kontekstu relapsa bolesti, aktivni glomerulonefritis povezan je s porastom CD163 topljivog u mokraći, a mjerenje ovog markera pouzdano razlikuje vaskulitičku aktivnost od drugih uzroka akutne ozljede bubrega. U studiji na 149 bolesnika s glomerulonefritisom povezanim s ANCA, perzistentna hematurija nakon 6 mjeseci bila je povezana s relapsom bubrega. Međutim, druga studija ponovljenih biopsija bubrega u intervalima pokazala je da iako 60% bolesnika s histološki potvrđenom aktivnom bolešću nije imalo hematuriju, 59% bolesnika s neaktivnom bolešću također je imalo hematuriju. Druga studija na 535 bolesnika s bubrežnom bolešću nije pronašla statistički značajne prediktore bubrežnog recidiva, što sugerira da ih je teško dijagnosticirati. Kada postoji velika sumnja na mogućnost recidiva, korisno je pomno praćenje povećane proteinurije i hematurije. Koncentracija C-reaktivnog proteina i brzina sedimentacije eritrocita općenito su povišeni tijekom relapsa, osobito primarnih. Ispitivanje RAVE pokazalo je da niske početne razine ekspresije topljivih imunoloških kontrolnih točaka (sTim-3, sBTLA i sCD27) predviđaju pojavu relapsa bolesti u bolesnika s vaskulitisom povezanim s PR3 ANCA liječenim rituksimabom.

Poremećena učinkovitost cjepiva i hipogamaglobulinemija

Studije o terapiji rituksimabom u održavanju remisije i evoluciji pandemije COVID-19 učvršćuju zabrinutost o postojanom smanjenju B stanica, što može izazvati sekundarne imunološke nedostatke, smanjiti učinkovitost cjepiva i povećati rizik od bolesti opasne po život. -19 infekcija. Iako je humoralni odgovor na cjepivo bio odsutan ili smanjen tijekom prvih 6 mjeseci nakon primjene rituksimaba, stanični imunološki odgovor ostao je nepromijenjen.

Hipogamaglobulinemija je još jedna potencijalna strategija usmjerena na trajno smanjenje B stanica. Za bolesnike liječene rituksimabom, rizik od hipogamaglobulinemije (definiran kao koncentracija imunoglobulina G (IgG) u serumu manja od 7 G/L i povezana s povećanim rizikom od infekcije) povećava se s rituksimabom. Može biti veći od 40% 6 mjeseci nakon indukcijske terapije . Ostali čimbenici rizika uključuju dob (povećava se svakih 10 godina) i veće doze glukokortikoida koji se koriste za induciranje remisije (po 10 mg povećanja prednizona). Zabrinutost zbog hipogamaglobulinemije u bolesnika liječenih rituksimabom ukazuje na to da se koncentracije IgG u serumu trebaju mjeriti prije svake primjene rituksimaba, a bolesnike sa smanjenim koncentracijama IgG treba liječiti u bliskoj suradnji s imunologom i može biti potrebna infuzija IgG.

Toksičnost glukokortikoida

U liječenju vaskulitisa povezanih s ANCA, primjena glukokortikoida smatra se neizbježnom. Klinička ispitivanja objavljena u posljednje 4 godine procijenila su sigurnost i učinkovitost novih i etabliranih lijekova koji smanjuju kumulativnu izloženost glukokortikoidima. Na primjer, režim smanjene doze PEXIVAS (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.pdf) nije ništa manje učinkovit od režima standardne doze, značajno smanjuje kumulativnu dozu glukokortikoida potrebnu za kontrolu bolesti, i smanjuje rizik od ozbiljne infekcije. Sve tri glavne smjernice ili preporuke priznaju režime niske doze kao novi standard liječenja.

Ispitivanje ADVOCATE, koje je zamijenilo standardno smanjivanje prednizona s avakopanom u vaskulitisu povezanom s ANCA, predstavlja važan korak naprijed u ispitivanjima vaskulitisa jer koristi standardizirane metode za mjerenje promjena u toksičnosti glukokortikoida. Grupa koja je primala Avacopan imala je niže rezultate indeksa toksičnosti glukokortikoida (GTI) 13 tjedana i 2 tjedna nakon početka liječenja.

Osim toga, avacopan je nadmašio konvencionalne standarde smanjenjem toksičnosti glukokortikoida na nekoliko GTI pragova, uključujući minimalnu klinički važnu razliku od 10 bodova.

U praksi se visoke doze glukokortikoida često održavaju dulje vrijeme, a pacijenti često nastavljaju s režimima održavanja glukokortikoida. Stoga je vjerojatnije da će pacijenti u stvarnom životu primiti više glukokortikoida nego pacijenti u ispitivanjima. Iako su pacijenti u ispitivanju ADVOCATE ispunili primarnu krajnju točku najkasnije 21 tjedan, toksičnost glukokortikoida nastavila je rasti u skupinama avakopana i prednizona u obje GTI vremenske točke. Više od 90% pacijenata u ispitivanju doživjelo je toksičnost glukokortikoida u 13. i 2. tjednu. Ovi nalazi naglašavaju potrebu za strategijama za daljnje skraćivanje ciklusa glukokortikoida i smanjenje upotrebe glukokortikoida, dok se i dalje postiže i održava kontrola bolesti.

Zaključak i perspektiva

Liječenje vaskulitisa povezanih s ANCA doživjelo je značajne promjene u 21. stoljeću. Ovaj pregled daje pregled razvoja i značajnog napretka postignutog u posljednja dva desetljeća. U mnogim je zemljama standardizacija seroloških testova za ANCA dovela do ranijeg postavljanja dijagnoze, što zauzvrat rezultira boljim ishodima za pacijente. Putanja terapijskih strategija koje se udaljavaju od citotoksičnih sredstava je ohrabrujuća i važna, ali unatoč velikim naporima da se smanji ukupni teret glukokortikoida, ostaje previsok.

Nove terapijske strategije u nadolazećim godinama mogu uključivati ​​ciljanje susjednih podskupova B stanica korištenjem tradicionalnih anti-CD20 pristupa kao što je obinutuzumab ili nova monoklonska antitijela koja ciljaju CD19. Istraživanje o anti-CD19-CAR-T terapiji za vaskulitis povezan s ANCA trenutno je u velikom porastu. Ostale terapije usmjerene na B stanice imaju za cilj imunomodulaciju, a ne iscrpljivanje, a daljnji napori da se inhibiraju relevantne komponente puta komplementa također obećavaju kao potencijalne strategije. Još jedan atraktivan pristup je kompetitivno interferirati s neonatalnim Fc receptorima kako bi se brzo smanjili titri ANCA i promicala kontrola bolesti. Također može doći do poboljšanja u indukciji i remisiji, s učinkovitijim i bržim metodama za suzbijanje ranog početka bolesti i metodama za održavanje remisije koje ne zahtijevaju kontinuirano smanjenje B stanica ili dugotrajnu upotrebu glukokortikoida.

Bolesnici s vaskulitisom povezanim s ANCA imaju visoku vjerojatnost kontinuirane progresije tijekom sljedećih 10 godina. Međutim, znatan napredak u sposobnosti dijagnosticiranja, liječenja i praćenja vaskulitisa povezanog s ANCA zahtijevat će napredak u razumijevanju biologije bolesti. Razjašnjavanje temeljnih mehanizama vaskulitisa povezanog s ANCA-om zahtijevat će prikupljanje dovoljnog broja bioloških uzoraka od dobro karakteriziranih pacijenata i slanje tih uzoraka u laboratorije najbolje opremljene za rješavanje specifičnih translacijskih pitanja vaskulitisa povezanog s ANCA-om.

Kako Cistanche liječi bubrežne bolesti?

Cistancheje tradicionalni kineski biljni lijek koji se stoljećima koristi za liječenje raznih zdravstvenih stanja, uključujućibubregbolest. Dobiva se iz osušenih stabljikaCistancheDeserticola, biljka porijeklom iz pustinja Kine i Mongolije. Glavne aktivne komponente cistanhe sufeniletanoidglikozidi, ehinakozid, iakteozid, za koje je utvrđeno da imaju blagotvoran učinak nabubregzdravlje.

Bolest bubrega, također poznata kao bolest bubrega, odnosi se na stanje u kojem bubrezi ne funkcioniraju ispravno. To može rezultirati nakupljanjem otpadnih tvari i toksina u tijelu, što dovodi do raznih simptoma i komplikacija. Cistanche može pomoći u liječenju bolesti bubrega kroz nekoliko mehanizama.

Prvo, otkriveno je da cistanche ima diuretička svojstva, što znači da može povećati proizvodnju urina i pomoći u uklanjanju otpadnih tvari iz tijela. To može pomoći u smanjenju opterećenja bubrega i sprječavanju nakupljanja toksina. Poticanjem diureze, cistanche također može pomoći u smanjenju visokog krvnog tlaka, česte komplikacije bolesti bubrega.

Štoviše, pokazalo se da cistanche ima antioksidativne učinke. Oksidativni stres, uzrokovan neravnotežom između proizvodnje slobodnih radikala i tjelesne antioksidativne obrane, igra ključnu ulogu u napredovanju bolesti bubrega. pomažu neutralizirati slobodne radikale i smanjuju oksidativni stres, čime štite bubrege od oštećenja. Feniletanoidni glikozidi pronađeni u cistanči posebno su učinkoviti u hvatanju slobodnih radikala i inhibiciji peroksidacije lipida.

Osim toga, otkriveno je da cistanche ima protuupalno djelovanje. Upala je još jedan ključni čimbenik u razvoju i napredovanju bolesti bubrega. Protuupalna svojstva Cistanche pomažu u smanjenju proizvodnje proupalnih citokina i inhibiraju aktivaciju obaveznih putova upale, čime se ublažava upala u bubrezima.

Nadalje, pokazalo se da cistanche ima imunomodulatorne učinke. Kod bolesti bubrega, imunološki sustav može biti disreguliran, što dovodi do pretjerane upale i oštećenja tkiva. Cistanche pomaže regulirati imunološki odgovor modulirajući proizvodnju i aktivnost imunoloških stanica, poput T stanica i makrofaga. Ova imunološka regulacija pomaže smanjiti upalu i spriječiti daljnje oštećenje bubrega.

Štoviše, utvrđeno je da cistanche poboljšava funkciju bubrega promicanjem regeneracije bubrežnih cijevi sa stanicama. Epitelne stanice bubrežnih tubula igraju ključnu ulogu u filtraciji i reapsorpciji otpadnih produkata i elektrolita. Kod bolesti bubrega te se stanice mogu oštetiti, što dovodi do oštećenja bubrežne funkcije. Sposobnost Cistanche da promiče regeneraciju ovih stanica pomaže vratiti ispravnu funkciju bubrega i poboljšati cjelokupno zdravlje bubrega.

Osim ovih izravnih učinaka na bubrege, utvrđeno je da cistanche ima blagotvoran učinak na druge organe i sustave u tijelu. Ovaj holistički pristup zdravlju posebno je važan kod bolesti bubrega, jer stanje često utječe na više organa i sustava. dokazano je da che ima zaštitne učinke na jetru, srce i krvne žile, koji su obično pogođeni bolešću bubrega. Promicanjem zdravlja ovih organa, cistanche pomaže poboljšati cjelokupnu funkciju bubrega i spriječiti daljnje komplikacije.

Zaključno, cistanche je tradicionalni kineski biljni lijek koji se stoljećima koristi za liječenje bolesti bubrega. Njegove aktivne komponente imaju diuretičko, antioksidativno, protuupalno, imunomodulatorno i regenerativno djelovanje, što pomaže u poboljšanju funkcije bubrega i štiti bubrege od daljnjeg oštećenja. , cistanche ima blagotvoran učinak na druge organe i sustave, što ga čini holističkim pristupom liječenju bolesti bubrega.