Konsenzusne preporuke za liječenje kroničnog zatvora

Kronična konstipacija može se podijeliti na primarnu (ili idiopatsku, funkcionalnu) i sekundarnu (sekundarna zbog organskih bolesti ili uzrokovana lijekovima), a ovdje se uglavnom govori o prvoj. Konstipacija je globalni problem, a njeno liječenje također je u fokusu kliničkog rada. Dakle, koja su "slična stajališta" i koje su "lokalne karakteristike" u konsenzusu smjernica o liječenju kronične konstipacije u zemlji i inozemstvu?

Kliknite za najbolji laksativ za zatvor

Teret bolesti s kroničnim zatvorom

Kronični zatvor jedna je od najčešćih bolesti probavnog sustava. Prema inozemnim izvješćima, prevalencija funkcionalne opstipacije u odraslih je 14% [3], žene su češće nego muškarci, a starije osobe više nego mlade osobe. Najnovija meta-analiza u mojoj zemlji pokazuje da je ukupna prevalencija kronične konstipacije među odraslim Kinezima 10,9%, te raste iz godine u godinu [4].

Funkcionalna konstipacija odnosi se na konstipaciju uzrokovanu sekundarnim čimbenicima, koja je uzrokovana nizom patofizioloških mehanizama, uključujući poremećaj crijevne pokretljivosti, poremećaj crijevne sekrecije, promjene u visceralnoj osjetljivosti, disfunkciju mišića dna zdjelice i crijevnog živčanog sustava. Konstipacija uzrokovana disfunkcijom može se podijeliti na normalni tranzitni tip (NTC), spori tranzitni tip (STC), tip poremećaja defekacije i mješoviti tip [1,2], pri čemu je NTC tip najčešći. Međutim, postoje preklapanja i križanja između različitih podtipova konstipacije, a prijelazi se mogu dogoditi u različitim razdobljima.

Bolesnici s kroničnom funkcionalnom opstipacijom često su popraćeni drugim funkcionalnim gastrointestinalnim bolestima i imaju povećan rizik od anksioznosti, depresije, opsesivno-kompulzivnog poremećaja i drugih psihičkih poremećaja. Neki pacijenti imaju nezadovoljavajuće učinke liječenja, rekurentne bolesti i značajne štetne učinke na kvalitetu života. U isto vrijeme, kronični zatvor također predstavlja veliki teret za zdravstveni sustav.

Liječenje kroničnog zatvora vodi istom cilju: korak po korak i kaskadno

Kada je dijagnoza kronične funkcionalne opstipacije potvrđena, a pacijent nema alarmantne simptome, trenutne konsenzusne smjernice u različitim regijama slijede slična načela i strategije liječenja.

Glavna značajka kronične funkcionalne konstipacije je da obiteljsko samoliječenje čini veliki udio. Većina pacijenata već je prilagodila svoju prehranu ili kupila lijekove bez recepta prije nego što je potražila pomoć liječnika, a liječenje lijekovima na recept traže nakon što učinak nije dobar. Ovaj "tradicionalni" proces točno je u skladu sa strategijom liječenja kroničnog zatvora koju preporučuju trenutne glavne smjernice: korak po korak i kaskadno.

Korak 0, Osnovna intervencija: Počevši od prilagodbe prehrane i načina života, koji su temelj upravljanja kroničnim zatvorom

Općenito se vjeruje da je zatvor povezan s lošim životnim navikama. Stoga, iako zaključci relevantnih studija nisu u potpunosti konzistentni, različiti dokumenti sa smjernicama i konsenzusi stručnjaka smatraju da je nemedikamentozno liječenje osnova i prvi korak u liječenju kronične funkcionalne opstipacije. Prvi korak treba provesti prije dijagnostičkog pregleda. Nefarmakološko liječenje primarno uključuje edukaciju pacijenata te promjene u prehrani i načinu života, uključujući:

(1) Povećajte tjelesnu aktivnost. Najbolje ujutro.

(2) Toalet trening. Preporuča se da bolesnici s opstipacijom pokušaju defecirati ujutro i unutar 2 sata nakon jela; nemojte zanemariti želju za defekacijom; usredotočite se na defekaciju u toaletu; zauzeti čučeći položaj za defekaciju; i nemojte ostati u WC-u duže od 5-10 minuta.

(3) Dijeta. Postupno povećavajte unos dijetalnih vlakana (osobito topivih), preporučeni unos je 25-30g dnevno; pijte više vode, 1.5-2 L/dan. Međutim, povećanje dijetalnih vlakana nije učinkovito za bolesnike sa sporom tranzitnom konstipacijom ili refraktornim poremećajima defekacije.

Korak 1, Medicinska terapija prve linije (bulk i osmotski laksativi)

Kada se opće mjere poduzimaju 4 do 8 tjedana, a konstipacija se ne popravlja, potrebno je korak po korak koristiti specifične lijekove za poticanje redovite defekacije u kombinaciji sa stanjem bolesnika i vrstom konstipacije. Izbor prve linije su blagi i sigurni laksativi (uglavnom lijekovi koji se izdaju bez recepta), kao što su laksativi u masi i osmotski laksativi. U kaskadnom procesu liječenja konstipacije prema smjernicama WGO-a, dodatak vlaknima je korak koji slijedi preporuke o prehrani bez obzira na dostupnost regionalnih resursa.

Volumetrijski laksativi se u engleskoj literaturi često nazivaju bulking agents i dijele se na topiva vlakna (psyllium i polusintetski polikarbofilni kalcij, metilceluloza itd.) i netopljiva vlakna (kao što su pšenične mekinje). Ovi lijekovi imaju laksativni učinak zadržavanjem vode u stolici, povećavajući sadržaj vode i volumen stolice. Među njima, topiva vlakna, poput polikarbofilnog kalcija, mogu apsorbirati 60 do 100 puta svoju težinu u slabo alkalnom okruženju probavnog trakta i formirati hidrofilni gel u probavnom traktu koji sudjeluje u stvaranju izmeta, čineći stolicu labavom i mekan i lako prolazi. Osim toga, polikarbofilni kalcij se ne apsorbira u probavnom traktu i teško se fermentira. Siguran je za dugotrajnu upotrebu i pomaže pacijentima uspostaviti dobre navike pražnjenja [12].

Dobrobiti i štete netopivih vlakana kao što su pšenične mekinje na zatvor su još uvijek kontroverzne, posebno za pacijente s IBS-C, što može pogoršati simptome i imati potencijalno negativne učinke.

Princip djelovanja osmotskih laksativa je stvaranje hipertoničnog stanja u crijevnom traktu, apsorpcija vode, povećanje volumena fecesa i poticanje peristaltike crijeva. To je prvi izbor za dugotrajnu terapiju održavanja funkcionalne konstipacije. Ovi lijekovi uglavnom uključuju polietilen glikol i šećere koji se ne apsorbiraju (kao što je laktuloza). Među njima je polietilen glikol prvi izbor koji preporučuju domaće i strane smjernice. Bolji je od laktuloze u poboljšanju učestalosti pražnjenja crijeva, svojstava stolice i bolova u trbuhu te je siguran za dugotrajnu upotrebu. i dobro se podnosi.

Korak 2, terapija lijekovima druge linije (terapija spasa)

Za bolesnike s perzistentnim simptomima nakon osnovne intervencije i prve linije liječenja lijekovima, nakon isključivanja problema s pridržavanjem, potrebno je istražiti i identificirati specifični mehanizam i vrstu opstipacije, te treba ciljati hitno liječenje. Stimulativni laksativi (bisakodil, fenolftalein, antrakinoni, ricinusovo ulje, itd.) često su se koristili u prošlosti, ali kratkotrajna, povremena uporaba se preporučuje samo zbog potencijalnih sigurnosnih opasnosti dugotrajne uporabe ovih lijekova.

Posljednjih godina odobren je niz novih lijekova u zemlji i inozemstvu za liječenje funkcionalne konstipacije i sindroma iritabilnog crijeva koji prevladava konstipacijom i brzo su promovirani u kliničkoj upotrebi, uglavnom uključujući ①sekretagoge (linaklotid, lubiproston, plekanatid), kroz različiti mehanizmi za poticanje izlučivanja crijevnog soka, povećanje volumena izmeta, čime se potiče crijevni tranzit. ② Novi prokinetički lijek (prukaloprid). Prukaloprid je visoko selektivan 5-agonist HT4 receptora koji može pospješiti pražnjenje želuca, prolazak kroz tanko crijevo i prolazak kroz debelo crijevo u bolesnika s konstipacijom bez anorektalne disfunkcije.

Ovisno o težini i vrsti opstipacije, potrebno je dodati ili zamijeniti druge odgovarajuće lijekove na temelju izvornog liječenja. Kada je jedan lijek neučinkovit, drugi lijekovi s različitim mehanizmima mogu se zamijeniti ili se lijekovi s različitim mehanizmima mogu koristiti u kombinaciji.

Korak 3, multidisciplinarna intervencija, kirurško liječenje

Bolesnike s refraktornom opstipacijom koji ne reagiraju na konzervativno liječenje potrebno je uputiti u bolnicu više razine, obaviti odgovarajuće pretrage, obaviti multidisciplinarne konzultacije, te po potrebi kombinirati lijekove. Za bolesnike s refraktornom konstipacijom koji ne reagiraju na terapiju lijekovima, može se pokušati s neuromodulacijskom terapijom kao što je stimulacija sakralnog živca. O kirurškom liječenju treba razmišljati samo kod pacijenata koji su nakon standardiziranog i sustavnog sveobuhvatnog medicinskog liječenja još uvijek neučinkoviti, čiji simptomi opstipacije ozbiljno ometaju kvalitetu života te imaju jasne morfološke i/ili funkcionalne abnormalnosti utvrđene relevantnim pretragama. Ovo je posljednje "sklonište" za funkcionalni zatvor.

Traženje zajedničkog jezika uz zadržavanje razlika u liječenju kronične opstipacije: fleksibilna primjena različitih metoda liječenja

Iako među različitim smjernicama ima više dodirnih točaka nego razlika, sigurno će postojati razlike među njima. Za bolje usmjeravanje lokalne kliničke prakse, smjernice se moraju prilagoditi i prilagoditi u svjetlu lokalnih karakteristika, koje su izvor razlika.

Kao što je spomenuto u smjernicama AGA2013, vlakna u "povećanju unosa vlakana" uključuju i prehrambena vlakna i dodatke vlaknima (uglavnom topiva vlakna). Ovo nas podsjeća da se vrijeme upotrebe psiliuma i polikarbofilnog kalcija u volumetrijskim laksativima može pomaknuti naprijed, integrirati u prilagodbe životnog stila i postati sastavni dio osnovnog liječenja kronične opstipacije.

Za tri vrste lijekova koji se koriste kao pomoćna terapija, konsenzus ESNM2020 vjeruje da preferirani tip treba ovisiti o karakteristikama bolesti pacijenta, procjeni cijene/učinkovitosti lijeka i lokalnim preferencijama; konsenzus u mojoj zemlji "snažno se preporučuje" za stimulativne laksative, a za Linu "preporučuju se" novi lijekovi kao što je linaklotid, na što mogu utjecati čimbenici kao što su nedovoljno iskustvo u primjeni novih lijekova u mojoj zemlji i ograničena dostupnost lijekovi; Linaclotide se preporučuje kao lijek druge linije u hongkonškom konsenzusu u Kini (pristupni seksualni uzroci), dok se stimulativni laksativi preporučuju kao dodatni režim spašavanja za nefarmakološke lijekove prve i druge linije otporne na terapiju lijekovima.

Drugi primjer je kineska biljna medicina, moksibustija, akupunktura itd., koje često traže pacijenti u istočnim zemljama. Smjernice naše zemlje preporučuju da "kineska medicina ima određeni učinak na poboljšanje simptoma kroničnog zatvora". Međutim, s obzirom na nedostatne medicinske dokaze utemeljene na dokazima, ove metode nisu preporučene u konsenzusu zapadnih smjernica, te su potrebne velike uzorke, dobro osmišljene i kvalitetnije studije kako bi se potvrdile.

Zaključno, konstipacija je heterogena, multi-simptomatska, multi-faktorska bolest. Trenutačno postoji mala razlika u smjernicama i konsenzusima različitih zemalja u pogledu dijagnoze, klasifikacije i liječenja kronične konstipacije, a one slijede slična načela i strategije. Međutim, postoje i suptilne razlike među konsenzusom o smjernicama u različitim regijama. Neke od tih razlika odražavaju razlike u medicinskoj razini, no više ih uzrokuje karakteristike lokalnog stanovništva, društva, nadzora nad lijekovima i tako dalje. Preporuke smjernica trebamo fleksibilno primjenjivati ​​na razuman i dobro utemeljen način te krojiti "tailor-made" planove liječenja prema specifičnim karakteristikama bolesnika. To je jedini način da doista razumijete i koristite smjernice.

Prirodni biljni lijek za ublažavanje zatvora - Cistanche

Cistanche je rod parazitskih biljaka koji pripada obitelji Orobanchaceae. Ove su biljke poznate po svojim ljekovitim svojstvima i stoljećima se koriste u tradicionalnoj kineskoj medicini (TCM). Vrste Cistanche uglavnom se nalaze u sušnim i pustinjskim regijama Kine, Mongolije i drugih dijelova središnje Azije. Cistanche biljke karakteriziraju mesnate, žućkaste stabljike i vrlo su cijenjene zbog svojih potencijalnih zdravstvenih koristi. U TCM-u se vjeruje da Cistanche ima tonična svojstva i obično se koristi za hranjenje bubrega, povećanje vitalnosti i podršku seksualnoj funkciji. Također se koristi za rješavanje problema povezanih sa starenjem, umorom i općom dobrobiti. Iako Cistanche ima dugu povijest upotrebe u tradicionalnoj medicini, znanstvena istraživanja o njegovoj učinkovitosti i sigurnosti su u tijeku i ograničena su. Međutim, poznato je da sadrži različite bioaktivne spojeve poput feniletanoidnih glikozida, iridoida, lignana i polisaharida, koji mogu pridonijeti njegovim ljekovitim učincima.

Wecistancheovcistanche prašak, cistanche tablete, cistanche kapsule, a drugi proizvodi razvijeni su korištenjempustinjacistanchekao sirovine, a sve to dobro djeluje na otklanjanje zatvora. Specifični mehanizam je sljedeći: vjeruje se da Cistanche ima potencijalne koristi za ublažavanje zatvora na temelju tradicionalne upotrebe i određenih spojeva koje sadrži. Dok su znanstvena istraživanja posebno o učinku Cistanche na zatvor ograničena, smatra se da ima više mehanizama koji mogu pridonijeti njegovom potencijalu za ublažavanje zatvora. Laksativni učinak:Cistanchedugo se koristi u tradicionalnoj kineskoj medicini kao lijek za zatvor. Vjeruje se da ima blagi laksativni učinak, što može pomoći u promicanju pokreta crijeva i izazvati zatvor. Ovaj se učinak može pripisati različitim spojevima pronađenim u Cistancheu, poput feniletanoidnih glikozida i polisaharida. Vlaženje crijeva: Na temelju tradicionalne upotrebe, smatra se da Cistanche ima hidratantna svojstva, posebno usmjerena na crijeva. Pospješujući hidrataciju i podmazivanje crijeva, može pomoći omekšati alate i olakšati prolaz, čime se ublažava zatvor. Protuupalni učinak: Zatvor ponekad može biti povezan s upalom u probavnom traktu. Cistanche sadrži određene spojeve, uključujući feniletanoidne glikozide i lignane, za koje se vjeruje da imaju protuupalna svojstva. Smanjenjem upale u crijevima može poboljšati redovitost pražnjenja crijeva i ublažiti zatvor.

Reference:

1. Kineska konsenzusna funkcionalna gastroenterološka kolaborativna grupa Gastrointestinalne dinamičke grupe, Ogranak za probavne bolesti Kineskog medicinskog udruženja. Konsenzusno mišljenje kineskih stručnjaka za kronični zatvor (2019., Guangzhou). Kineski časopis za probavu. 2019.39(9):577-598.

2. Kinesko liječničko udruženje, časopis Kineskog liječničkog udruženja, Gastroenterološki ogranak Kineskog liječničkog udruženja, Ogranak opće medicine Kineskog liječničkog udruženja, Urednički odbor "Kineskog časopisa liječnika opće prakse" Kineskog liječničkog društva, stručna skupina za sastavljanje primarne dijagnoze i smjernica za liječenje probavnog sustava bolesti.Smjernice za primarnu dijagnostiku i liječenje kronične opstipacije (2019). Kineski časopis liječnika opće prakse, 2020., 19(12):1100-1107.

3. Suares NC, Ford AC. Prevalencija i čimbenici rizika za kroničnu idiopatsku opstipaciju u zajednici: sustavni pregled i meta-analiza. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1582-1592.

4. Yang Zhi, Wu Chenxi, Gao Jing, et al. Meta-analiza prevalencije kroničnog zatvora kod odraslih Kineza. Kineska opća medicina, 2021., 24(16):2092-2097.

5. Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, et al. Kronični zatvor. Nat Rev Dis Primeri. 2017;3:17095. Objavljeno 14. prosinca 2017. doi:10.1038/nrdp.2017.95

6. Praktične smjernice Svjetske gastroenterološke organizacije WGO: Zatvor. 2007. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines

7. AGA Američka gastroenterološka udruga, Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. Medicinska izjava Američke gastroenterološke udruge o konstipaciji. Gastroenterologija. 2013;144(1):211-217.

8. ACG Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. Monografija American College of Gastroenterology o liječenju sindroma iritabilnog crijeva i kronične idiopatske opstipacije. Am J Gastroenterol. 2014;109 Suppl 1:S2-S27.

9. Wu JCY, Chan AOO, Cheung TK, et al. Konsenzusne izjave o dijagnozi i liječenju kronične idiopatske opstipacije u odraslih u Hong Kongu. Hong Kong Med J. 2019;25(2):142-148.

10. Shin JE, Jung HK, Lee TH, et al. Smjernice za dijagnostiku i liječenje kronične funkcionalne konstipacije u Koreji, 2015. revidirano izdanje. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(3):383-411.

11. Serra J, Pohl D, Azpiroz F, et al. Smjernice Europskog društva za neurogastroenterologiju i motilitet o funkcionalnoj konstipaciji u odraslih. Neurogastroenterol Motil. 2020;32(2):e13762.

12. Han Zhenjie, Yuan Yaozong. Farmakološka i klinička istraživanja polikarbofilnog kalcija. Kineski časopis o novim lijekovima i klinikama. 2012.31(6):291-294.