Aktivacija komplementa i trombotička mikroangiopatija povezana s monoklonskom gamopatijom: nacionalna francuska serija slučajeva Ⅰ

Obrazloženje i cilj: Hemolitički uremijski sindrom (HUS), trombotička mikroangiopatija (TMA) sa zahvaćenošću bubrega, rijetko je stanje u bolesnika s monoklonskom gamapatijom. U nedostatku poznatih uzroka TMA, uloga aktivacije komplementa u ozljedi endotela kod pacijenata s monoklonskom gamopatijom ostaje nepoznata i bila je u središtu ovog istraživanja.

Dizajn studije: serija slučajeva.

Okruženje i sudionici: Proučavali smo 24 pacijenta u francuskom nacionalnom registru HUS-a između 2000. i 2020. koji su imali monoklonsku gamapatiju bez drugih uzroka sekundarne TMA. Pružamo kliničku povijest i nadopunjujemo studije ovih pacijenata.

Nalazi: TMA povezana s monoklonskom gamopatijomzahvaćenost bubregaprocjenjuje se da je 10 puta rjeđi od atipičnog HUS-a kod odraslih (aHUS) u francuskom nacionalnom registru. Karakteriziraju ga teške kliničke značajke, s 17 od 24 bolesnika kojima je potrebna dijaliza na početku bolesti, a medijan bubrežnog preživljenja iznosi samo 20 mjeseci. Izvanbubrežne manifestacije posredovane TMA-om, osobito kožna i neurološka zahvaćenost, bile su česte i povezane s lošom ukupnom prognozom. Studije komplementa identificirale su niske razine C3, normalne C4 i visoke razine topljivog C5b-9 u 33%, 100%, odnosno 77% testiranih pacijenata, što ukazuje na doprinos alternativnog i terminalnog puta komplementa u patofiziologiji bolest. Genetske abnormalnosti u genima komplementa za koje se zna da su povezane s aHUS-om pronađene su u samo 3 od 17 (17%) testiranih.

Ograničenja: Retrospektivna studija bez usporedne skupine; ograničen broj pacijenata, ograničeni dostupni uzorci krvi.

Zaključci: Unutar spektra TMA, TMA povezana s monoklonskom gamopatijom predstavlja poseban podskup. Naši nalazi sugeriraju da je HUS povezan s monoklonskim imunoglobulinom komplementom posredovana bolest slična aHUS-u.

Usluga podrške Wecistanche-najvećeg izvoznika cistanche u Kini:

E-pošta:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/telefon:+86 15292862950

Kupite za više pojedinosti o specifikacijama:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE PRIRODNI ORGANSKI EKSTRAKT CISTANCHE S 25% EHINAKOZIDA I 9% AKTEOZIDA ZA liječenje KBD

Hemolitički uremijski sindrom je trombotička mikroangiopatija (TMA) karakterizirana, u svom potpunom obliku, trijasom trombocitopenije, mehaničke hemolitičke anemije i akutne ozljede bubrega, koja je posljedica stvaranja tromba unutar glomerularnih kapilara, arteriola i malih arterija. Uzroci sekundarne TMA su heterogeni i odražavaju širok spektar bioloških mehanizama uključenih u oštećenje endotela bubrega, uključujući bakterije koje proizvode Shiga toksin, defekt kobalamina C i razne koegzistirajuće bolesti ili stanja (malignost, lijekovi, transplantacija, sistemska bolest, infekcije). Atipični hemolitički uremijski sindrom (aHUS) odnosi se na komplementom posredovanu TMA karakteriziranu prekomjernom aktivacijom alternativnog puta komplementa (AP) na površini endotelnih stanica. aHUS uglavnom pogađa djecu i mlade odrasle osobe i najčešće je nasljedan, pri čemu 60% pacijenata ima patogene varijante AP regulatornih proteina kao što su faktor H, faktor I, CD46, komponente C3 konvertaze (C3 ili faktor B) ili, manje često, trombomodulin.1 Stečeni uzroci AP-posredovane TMA su rjeđi, identificirani u 5%-15% slučajeva u europskim zemljama, također s dominantnim početkom u djetinjstvu. U tim slučajevima, pretjeranu aktivaciju endotelnog AP pokreću poliklonska antitijela na faktor H, koja su obično povezana s homozigotnom delecijom CFHR1-CFHR3.2 aHUS je povezan s niskom razinom C3 u 30% slučajeva.1 Od 2011. liječenje aHUS-a temelji se na ekulizumabu, monoklonskom protutijelu protiv proteina komplementa C5 koje je promijenilo bubrežnu prognozu pacijenata.3

Monoklonska gamopatija definirana je prisutnošću monoklonskog imunoglobulina u serumu ili urinu, kojeg izlučuju benigne ili maligne klonalne plazma stanice ili B limfociti. Visoka prevalencija monoklonskog imunoglobulina nedavno je opisana u 2 male serije odraslih bolesnika s TMA, uključujući bolesnike sa zahvaćenim bubrezima, što sugerira patogenu vezu između monoklonske gamopatije i TMA.4,5 Schurder et al izvijestili su o povoljnom bubrežnom odgovoru na ekulizumab u pacijent s monoklonskom gamopatijom i TMA,6 što ukazuje da bi abnormalna aktivacija komplementa mogla biti ključna za razvoj TMA, kao što je već pokazano kod C3 glomerulopatije povezane s monoklonskim Ig.7 Do danas, potencijalni mehanizmi ozljede endotela u TMA povezanoj s monoklonskom gamopatijom ostaju jasni nepoznato.

U ovom retrospektivnom nizu slučajeva identificiranih u francuskom nacionalnom registru hemolitičko-uremičkog sindroma, cilj nam je bio odrediti epidemiološke, kliničke i imunološke karakteristike TMA povezane s monoklonskom gamopatijom s zahvaćenošću bubrega.

Metode Proučavanje stanovništva

Pacijenti su odabrani za uključivanje na temelju sljedećih kriterija: (i) dijagnoza TMA u 2000-2020, sa zahvaćenošću bubrega (vidi dolje); (ii) detekcija monoklonskog imunoglobulina u serumu i/ili urinu elektroforezom i imunofiksacijom; i (iii) nadopuniti studije provedene u Laboratoriju za imunologiju u bolnici Europ een Georges-Pompidou (vidi dolje). Pacijenti su dali pristanak za sudjelovanje u francuskom nacionalnom registru i genetsku analizu. Genetsku studiju odobrilo je etičko povjerenstvo Francuske nacionalne agencije za klinička istraživanja (odobrenje AOM08198).

Isključili smo pacijente s drugim mogućim uzrocima TMA, kao što je trombotička trombocitopenična purpura (TTP), krioglobulinemija, POEMS (polineuropatija, organomegalija, endokrinopatija, monoklonalni protein, promjene na koži) sindrom ili TMA kao posljedica lijekova, transplantacije koštane srži, infekcije ili autoimuni poremećaji. Isključeni su pacijenti s pozitivnim anti-nuklearnim, anti-dvolančanim DNA, anti-fosfolipidnim ili anti-2-glikoprotein 1 protutijelima i oni s antineutrofilnim citoplazmatskim protutijelima. Dijagnostički kriteriji za TMA sa zahvaćenošću bubrega definirani su pojavom sljedećeg: trombocitopenije (broj trombocita<150 × 109 / L), mechanical hemolytic anemia (at least 2 among hemoglobin level <10 g/dL, increased serum lactate dehydrogenase level, low haptoglobin level, or full blood count showing >1% spherocytosis), acute kidney injury (1.5-fold increase in serum creatinine level or >15% povećanje u odnosu na početnu razinu), i/ili biopsija bubrega koja pokazuje akutne i/ili kronične lezije TMA, kao što je prethodno opisano.

Demografski klinički i laboratorijski podaci zabilježeni su u vrijeme postavljanja dijagnoze i na zadnjem praćenju. Procijenjena brzina glomerularne filtracije izračunata je korištenjem CKD-EPI jednadžbe kreatinina.9 Monoklonski imunoglobulin u serumu i urinu detektiran je i kvantificiran elektroforezom i karakteriziran imunofiksacijom. Dijagnoze monoklonske gamopatije neodređenog značaja, multiplog mijeloma, kronične limfocitne leukemije i Waldenstromove makroglobulinemije postavljene su prema međunarodnim kriterijima.10,11

Studije patologije

Biopsija bubrega učinjena je u 22 od 24 bolesnika. Svi uzorci biopsije bubrega obrađeni su za svjetlosnu i imunofluorescentnu mikroskopiju prema standardnim metodama. Za imunofluorescenciju, 3-µm kriostatske sekcije obojene su poliklonalnim fluorescein izotiocijanatnim konjugatima specifičnim za , , i μ teški lanac i κ i λ laki lanac (Dakopatts) i C3, C4, C1q, fibrin i albumin (Morphosys). Patološka dijagnoza akutne TMA procijenjena je u prisutnosti glomerularnih ishemijskih promjena, uključujući oticanje endotela i sužavanje lumena kapilara, naslage fibrina/tromba u lumenima kapilara ili fibrinoidnu nekrozu većih žila, te trombozu i proliferaciju endotelnih stanica u malim arterije i arteriole. Kronična TMA dijagnosticirana je na temelju intenzivnog zadebljanja stijenki malih arterija i stijenki arteriola, aneurizme dilatacije i proliferacije arteriola, dvostruke konture glomerularnih bazalnih membrana, oticanja i odvajanja glomerularnih endotelnih stanica i subendotelne akumulacije proteina i staničnih ostataka.5 Elektronska mikroskopija učinjena je u 9 slučajeva na ultratankim rezovima koji su obrađeni i pregledani pod JEM-1010 elektronskim mikroskopom (JEOL).

Testovi za komponente komplementa i genetička analiza

Sve imunološke i genetske analize obavljene su u francuskom referentnom laboratoriju za ispitivanje sustava komplementa (Hospital Europ een Georges Pompidou). Uzorci plazme EDTA uzeti su od svih pacijenata kod dijagnoze hemolitičkog uremičkog sindroma. Koncentracije C3 i C4 u plazmi mjerene su nefelometrijom. Razina topljivog C5b-9 određena je pomoću MicroVue sC5b-9 Plus enzimskog imunološkog testa (Quidel) prema uputama proizvođača. Referentne vrijednosti određene su nakon testiranja plazme 100 zdravih darivatelja. Anti-CFH antitijela su pretražena imunoenzimskim testom kao što je prethodno opisano.12 Izravno sekvenciranje svih CFH, CFI, CD46, C3, CFB i trombomodulinskih egzona provedeno je kao što je prethodno opisano.13 Probir za složene genetske promjene koje utječu na CFH, CFHR1 , a sekundarna CFHR3 u odnosu na nealelnu homolognu rekombinaciju poduzeta je upotrebom amplifikacije sonde ovisne o multipleksnoj ligaciji (MRC Holland) i domaćih sondi kao što je prethodno opisano.14 U našoj studiji samo su rijetke varijante (tj. manja frekvencija alela<0.1% in the European population per the GnomAD database; gnomad.broadinstitute.org) were reported.

Kako bismo pokazali doprinos prekomjerne aktivacije komplementa, testirali smo kapacitet ukupnog pročišćenog imunoglobulina G (IgG) od 7 pacijenata s TMA povezanom s monoklonskom gamopatijom da poboljša komplement na endotelnim stanicama u usporedbi s kontrolnim IgG od zdravih donora i pacijenata starijih od 50 godina s aHUS-om bez monoklonskog imunoglobulina.

Rezultati Epidemiološki podaci

Between 2000 and 2020, after the exclusion of all secondary causes of TMA, 24 adult patients with a diagnosis of TMA in the setting of monoclonal gammopathy were referred to the laboratory of immunology at Hospital Europ
een Georges-Pompidou for complement studies (9 patients in 2000-2010 and 15 patients in 2011-2020, corresponding to a mean incidence of 1.5 cases per year). In comparison, in 2011-2020, there were 199 adult (aged >18 godina) bolesnika kojima je dijagnosticiran aHUS i upućenih u imunološki laboratorij na ispitivanje komplementa, uključujući 60 bolesnika starijih od 50 godina. Svih 199 testirano je na monoklonski imunoglobulin i bili su negativni. Ovo sugerira da je TMA povezana s monoklonskom gamopatijom 13 odnosno 4 puta rjeđa od aHUS-a u odraslih odnosno u odraslih starijih od 50 godina. Zapažanja koja se odnose na 3 od ovih pacijenata već su objavljena.6,15,16

Tablica 1. Klinički i laboratorijski parametri na početku i tijekom praćenja 24 pacijenta s TMA i monoklonskom gamopatijom

Kliničke značajke i laboratorijska procjena bolesnika na početku bubrežne bolesti

Klinički i laboratorijski podaci pacijenata detaljno su prikazani u tablici 1. Prilikom postavljanja dijagnoze, medijan dobi bio je 63,5 (raspon, 30-85) godina, a omjer muškaraca i žena bio je 1,4:1. Svi su bolesnici imali smanjenu funkciju bubrega koju je karakterizirala akutna ozljeda bubrega, s medijanom razine kreatinina u serumu od 363 (raspon, 124-1,708) μmol/L i medijanom procijenjene brzine glomerularne filtracije od 15 mL/ min/1,73 m2 . Prilikom postavljanja dijagnoze, 17 od 24 (71%) bolesnika je zahtijevalo dijalizu. Srednja vrijednost proteinurije bila je 4 (raspon, 0.5-17) g/dan, a niti jedan pacijent nije imao nefrotski sindrom. Medijan broja trombocita bio je 110 (raspon, 28-277) × 109 /L, s razinom hemoglobina od 8,3 (raspon, 5-15) g/dL. Dvadeset od 22 bolesnika s dostupnim podacima imalo je laboratorijske znakove TMA kao što je opisano u Metodama (trombocitopenija i/ili mehanička hemolitička anemija). Šesnaest (63%) bolesnika imalo je popratne izvanbubrežne manifestacije posredovane TMA-om, uključujući kožne lezije (n=7), simptome središnjeg živčanog sustava (n=9) ili perifernu neuropatiju (n=3), zahvaćenost gastrointestinalnog trakta (n=2), zahvaćenost srca (n=1) i plućne lezije (n=1). Monoklonska gamopatija bila je podtipa IgG (n=19), IgA (n=1) ili IgM (n=4). Izotip lakog lanca bio je λ u 14 od 24 (58%) bolesnika. Na elektroforezi u serumu, srednja razina monoklonskog imunoglobulina bila je 5,5 (raspon, 2-25) g/L. Hematološka dijagnoza bila je u skladu s monoklonskom gamopatijom neodređenog značaja (n=18), simptomatskim multiplim mijelomom (n=2), kroničnom limfocitnom leukemijom (n=1) i Waldenstromovom makroglobulinemijom (n { {48}}; Tablica 2).

Tablica 2. Imunološki i hematološki nalazi pri postavljanju dijagnoze 24 bolesnika s TMA i monoklonskom gamopatijom

Studija komplementa i genetska analiza

Eight of 24 (33%) patients had low C3 level, with a median plasma C3 level of 835 (range, 383-1,710) mg/L. C4 level was normal in all but one case. Soluble C5b-9 was increased in 10 of 13 (77%) tested patients (Table 2). Six of 22 tested patients (27%) were positive for anti–factor H antibodies with low titers. In 2 cases, the anti–factor H isotype specificity was IgG3 and did not match the subclass of the serum IgG1 monoclonal gammopathy (patients 1 and 17). Patient 5 had IgA monoclonal gammopathy and anti–factor H IgA antibodies. Of 17 patients who underwent genetic analysis, rare pathogenic variants in complement genes were identified in 3 (17%), including 2 with a C3 variant (a predicted lysine-to-glutamine substitution at amino acid 65 [p.Lys65Gln]; minor allele frequency, 0.006%) and 1 with a CFI variant (a predicted alanine-to-threonine change at amino acid 258 [p.Ala258Thr]; minor allele frequency, 0.04%). Among the 6 patients positive for anti–factor H antibodies, only 1 was found to have a homologous deletion in CFHR1. When endothelial cells were incubated with IgG purified from patients, C3 and C5b-9 deposits were significantly increased in samples from 4 of 7 (57%) patients with monoclonal gammopathy–associated TMA (ie, had a mean value >2 SD veća od one uočene u prisutnosti IgG od 13 zdravih davatelja). Značajno povećanje depozita komplementa primijećeno je u prisutnosti imunoglobulina kod 1 od 7 (14%) kontrolnih bolesnika s aHUS-om bez monoklonskog imunoglobulina (Slika S1).

Podaci o patologiji

Biopsije bubrega, koje su obavljene u 22 od 24 bolesnika, uvijek su potvrdile prisutnost TMA lezija koje zahvaćaju glomerule i/ili ekstraglomerularne male žile (Tablica 3). U 18 (82%) slučajeva lezije TMA bile su akutne, definirane glomerularnim i/ili arteriolarnim trombima (Slika 1A i B; Slika S2), mezangiolizom i/ili oticanjem endotela. Četiri pacijenta pokazala su pretežno kronične promjene (Slika 1D i E; Slika S3) s dvostrukim konturnim izgledom stijenki glomerularnih kapilara i arteriolarnim lezijama "kožice luka". Od njih, 3 pacijenta imala su popratne kliničke dokaze TMA iz laboratorijskih studija unatoč nemjerljivim akutnim lezijama TMA u bubregu. Ekstrakapilarna proliferacija glomerula primijećena je u 2 bolesnika, a druga 2 pokazala su blagu difuznu endokapilarnu hipercelularnost. Studije imunofluorescencije pokazale su segmentalno bojenje stijenke kapilare glomerula ili intraluminalno na fibrin u 7 pacijenata (Slika 1C). U 5 pacijenata slabo obojenje C3 bilo je pozitivno unutar stijenki kapilara. U jednog pacijenta, IgA bojenje je bilo pozitivno duž stijenki kapilara. Preostalih 16 uzoraka biopsije nije pokazalo nikakav monoklonski imunoglobulin i/ili C3 u glomerulima ili duž stijenki krvnih žila. Kao što je ranije objavljeno,16 za jednog pacijenta otkriveno je taloženje lakog lanca monoklonskog IgA λ unutar glomerularnih tromba i duž stijenki kapilara. Drugi slučaj, u kasnijoj biopsiji, obavljenoj nekoliko mjeseci kasnije, pokazao je glomerularne linearne naslage monoklonskih teških lanaca što ukazuje na bolest taloženja teških lanaca. Ultrastrukturne studije potvrdile su prisutnost TMA lezija u svih 7 pacijenata s odgovarajućim dostupnim uzorcima (Slika 1F-H).