Klinički status aktivnog vitamina D i nutritivnog vitamina D u liječenju kronične bubrežne bolesti

Pojava "aktivatora receptora vitamina D" (VDRA) 1980-ih postala je lijek izbora za liječenje kronične bubrežne bolesti (CKD) komplicirane sekundarnim hiperparatireoidizmom, značajno poboljšavajući preživljenje pacijenata s KBB-om. VDRA je također poznat kao "aktivni vitamin D" - kalcitriol, često korišten u kliničkoj praksi 1,25 (OH) 2D.

Kliknite na biljku Cistanche za kroničnu bolest bubrega

Međutim, mnogi pacijenti s kroničnom bubrežnom bolesti trenutno imaju manjak 25-hidroksivitamina D [25(OH)D], što je uglavnom zbog dugotrajnog nedostatka sunčeve svjetlosti na otvorenom; restrikcija prehrane kod kronične bolesti bolesti smanjuje apsorpciju hrane bogate vitaminom D, što rezultira u serumskom kalciju. Razina 25(OH)D se smanjuje, što potiče kompenzatornu pretvorbu 25(OH)D u 1 i povećanje 25(OH)D. OH)2D; u bolesnika s proteinurijom, gubitak proteina koji veže 25(OH)D u urinu dodatno pogoršava nedostatak 25(OH)D i druge čimbenike.

U tom smislu, KDOQI smjernice preporučuju [1] da se za nedijalizne KBB bolesnike sa sekundarnim hiperparatireoidizmom uzrokovanim sniženim 25(OH)D (<30ng l),="" nutritional="" vitamin="" d="" (nvd)="" can="" be="" used.="" )="" as="" the="" drug="" of="" choice.="" "nutritional"="" vitamin="" d="" is="" a="" natural="" vitamin="" d="" in="" two="" forms,="" ergocalciferol="" (vitamin="" d2)="" and="" cholecalciferol="" (vitamin="">

Međutim, može li NVD korekcija nedostatka 25(OH)D poboljšati stopu preživljavanja bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti još uvijek nedostaje opsežna klinička studija, a izbor pripravka vitamina D još uvijek je kontroverzan.

Fiziološke osnove nedostatka vitamina D u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću

Vitamin D stvara 25(OH)D pod djelovanjem 25-hidroksilaze u jetri, a zatim se pod djelovanjem 1 -hidroksilaze pretvara u 1,25(OH)2D s najjačom biološkom aktivnošću. Mnoga tkiva koja nisu bubrežna, poput kože, prostate, dojke, debelog crijeva, pluća i mozga, također imaju 1-alfa hidroksilazu, ali bubreg je organ s najviše 1alfa hidroksilaze u ljudskom tijelu.

Smanjenje djelotvornih nefrona i povećanje sadržaja fosfora u proksimalnim epitelnim stanicama bubrežnih tubula u CKD može uzrokovati smanjenje aktivnosti 1 hidroksilaze; u međuvremenu, poremećaj metabolizma fosfata povećava razinu faktora rasta fibroblasta 23 (FGF23)21, inhibirajući aktivnost 1-hidroksilaze. Aktivnost hidroksilaze. Stoga su bolesnici s KBB-om skloni manjku 1,25(OH)D.

1,25(OH)2D uglavnom ispoljava svoju biološku aktivnost preko intracelularnog specifičnog receptora za vitamin D (VDR), koji može regulirati metabolizam kalcija i fosfora; sprječavanjem paratiroidne hiperplazije, smanjenjem razine paratireoidnog hormona (PTH); inhibirati proliferaciju različitih stanica tkiva, promijeniti funkciju stanica; izravno ili neizravno imaju regulatornu ulogu na imunološki i upalni sustav, renin-angiotenzinski sustav, itd. Trenutno je VDRA lijek izbora za liječenje SHPT i poremećaja metabolizma minerala u kostima u bolesnika s KBB-om.

Međutim, nutritivni nedostatak vitamina D također može uzrokovati nedostatak 1,25(OH)D. U međuvremenu, in vitro studije su otkrile da 25(OH)D može izravno stimulirati VDR i 1- hidroksilazu u tkivima, čime inhibira proizvodnju PTH. Mucsi i sur. primijetili da je 25(OH)D u negativnoj korelaciji s iPTH (P<0.05), and="" found="" that="" 25(oh)d="" was="" positively="" correlated="" with="" bone="" mineral="" density=""><0.01), that="" is,="" nvd="" could="" reduce="" pth="" levels="" and="" increase="" bone="" mineral="">

Saab et al [proučavali su 119 pacijenata na hemodijalizi koji su mjesečno primali oralni vitamin D 5000001U, a 25(OH)D se povećao sa (16,9±8,5) ng/ml na (53,6±16,3) ng/ml nakon 6 mjeseci (P<0.001) at="" the="" same="" time,="" 64%="" of="" patients="" received="" a="" reduction="" in="" the="" weekly="" dose="" of="" erythropoietin="" injection,="" indicating="" that="" nvd="" can="" increase="" erythropoietin="" sensitivity.="" in="" addition,="" nvd="" can="" also="" improve="" glucose="" metabolism="" (reduce="" glycosylated="" hemoglobin="" level)="" in="" ckd="" patients="" [1],="" but="" most="" of="" these="" studies="" have="" shortcomings="" in="" design="" or="" implementation,="" such="" as="" small="" sample="" size,="" non-random="" allocation,="" lack="" of="" appropriate="" control="" group,="" and="" short="" follow-up="" time.="" therefore,="" large="" controlled="" studies="" are="" needed="" to="" explore="" the="" role="" of="" 25(oh)d="" in="" ckd="" patients="" and="" compare="" it="" with="">

Prehrambena terapija vitaminom D i VDRA i klinička prognoza u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću

Epidemiološka istraživanja su pokazala da su niske razine 25(OH)D povezane s lošom kliničkom prognozom [7]. Međutim, zbog nedostatka velikih uzoraka i dobro osmišljenih randomiziranih kontroliranih studija, može li klinička primjena NVD-a za ispravljanje razina 25(OH)D poboljšati KBB, nema dosljednog zaključka o stopi preživljenja pacijenata*1. Zabilježeno je da niske razine 25(OH)D (<30ng l)="" increase="" mortality="" in="" hemodialysis="" patients,="" and="" after="" treatment="" with="" vdra,="" although="" some="" patients="" still="" have="" 25(oh)d="" deficiency,="" mortality="" is="" reduced."="" this="" means="" that="" monitoring="" blood="" 25(oh)d="" levels="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" maintenance="" hemodialysis="" receiving="" vdra="" therapy="" is="" of="" little="">

Mnoga epidemiološka istraživanja velikog uzorka pokazala su da VDRA može poboljšati stopu preživljenja pacijenata s kroničnom bubrežnom bolesti. Teng i suradnici [10] nasumično su podijelili 51 037 bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti u skupinu koja je primala VDRA terapiju i kontrolnu skupinu i otkrili da je stopa smrtnosti u skupini koja je primala VDRA bila 20 posto niža od one u kontrolnoj skupini.

Kalantar-Zadeh [1] and other observations also showed that CKD patients treated with paricalcitol (VDRA preparation) had lower mortality. It was reported that 34 307 hemodialysis patients were divided into four groups according to paricalcitol (μg/wk)/PTH (pg/ml): control group, 1-30 group, 30-60 group, and >Grupa 60×10. -3 skupini, nakon 3 godine praćenja, stopa smrtnosti u skupini 4 bila je 7 posto niža od one u prve 3 skupine, što ukazuje da primjena viših doza parikalcitola po jedinici PTH može poboljšati stopa preživljavanja bolesnika [12].

Studija je također otkrila da intravenska primjena ima veću bioraspoloživost od oralne primjene, a incidencija hiperkalcemije i hiperfosfatemije je relativno manja kod intravenske primjene, što ima veću prednost u preživljavanju [1]. Korištenje različitih VDRA, kao što je parikalcitol, ima veću prednost u preživljavanju od kalcitriola, što se može povezati s osjetljivošću kalcitriola na induciranje hiperkalcijemije [3].

Međutim, dorkalcidol, koji je strukturno sličan parikalcitolu, ima niži poluživot i bioraspoloživost od prvog [14]. Zbog složenosti aktivacije VDR-a, usporedba prednosti preživljavanja različitih VDRA zahtijeva dugotrajno promatranje.

Vitamin D i sekundarni hiperparatireoidizam

Visoki PTH može dovesti do smanjenog preživljenja u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti koja nije ovisna o dijalizi (NDD-CKD). Istraživanje pacijenata na održavanju hemodijalize u Sjevernoj Americi pokazalo je da razina PTH u krvi ima odnos u obliku slova U sa stopom preživljenja, a idealna razina PTH trebala bi biti 150-300 pg/ml [1].

Međutim, opažanja u japanskih pacijenata na dijalizi sugeriraju da PTH<150 pg/ml="" improves="" survival="" in="" ckd="" patients.="" after="" excluding,="" factors="" such="" as="" malnutrition="" and="" inflammatory="" syndrome,="" the="" adjusted="" pth="" level="" between="" 100="" and="" 150="" pg/ml="" can="" improve="" the="" 5-year="" survival="" rate="" of="" hemodialysis="" patients="" [15].="" serum="" vitamin="" d="" levels="" in="" ckd="" patients="" are="" closely="" related="" to="" pth,="" and="" the="" quality="" of="" life="" in="" patients="" with="" kidney="" disease—mineral="" and="" bone="" abnormalities="" (kidney="" disease="" out="" comes="" quality="" initiative-mineral="" and="" bone="" disorder,="" kdoqi-mbd)="" guidelines="" in="" ndd-ckd="" patients,="" blood="" 25(oh)d="" levels,="" including="" d="" and="" d,="" should="" be="" monitored="" if="" the="" ipth="" level="" in="" ckd3="" stage="" is="">70 pg/ml or iPTH in CKD4 stage is >110 pg/ml. Za pacijente s 25(OH)D<30ng l,="" nutritional="" vitamin="" d="" should="" be="" given="" first,="" and="" if="" shpt="" persists,="" vdral131="" should="" be="" used="">

Al-Aly i suradnici[*] primijenili su liječenje NVD-a na 66 bolesnika s CKD stadija 3 i 4 s visokim razinama iPTH i 25(OH)D manjim od 30 mg/ml. Nakon 6 mjeseci, razina 25(OH)D porasla je sa (16,6±0,7) ng/ml povećana na (27,2±1,8) ng/ml (P<0.05), ipth="" decreased="" from="" (231±26)="" pg/ml="" to="" (192±25)="" pg/ml=""><0.05), this="" shows="" that="" although="" nvd="" can="" reduce="" the="" level="" of="" pth,="" it="" still="" cannot="" reach="" the="" target="" range="" recommended="" by="" kdoqi="" [7];="" however,="" most="" of="" the="" observations="" show="" that="" there="" is="" no="" significant="" change="" in="" the="" level="" of="" serum="">

Berl i suradnici također su izvijestili da NVD nije mogao smanjiti razinu PTH kod pacijenata na dijalizi, a 9 od 12 pacijenata imalo je histološku degeneraciju kosti, dok je kontrolna skupina s kalcitriolom bila doista učinkovita, a 6 od 7 pacijenata imalo je poboljšanu histologiju kosti. Stoga, može li liječenje NVD-a poboljšati SHPT u bolesnika s različitim stadijima CKD-a potrebna su daljnja dobro osmišljena klinička ispitivanja kako bi se to dokazalo. Trenutačno ne postoje randomizirane kontrolirane studije velikog uzorka koje bi dokazale sigurnost i učinkovitost NVD-a u liječenju SHPT-a.

Suprotno tome, brojne studije su pokazale da bolesnici s kroničnom bubrežnom bolesti liječeni VDRA-om imaju nižu stopu smrtnosti od SHPT-a od neliječenih skupina. Moe i suradnici [' su primijetili da je parikalcitol značajno smanjio razine PTH u pacijenata na hemodijalizi. Istodobno učinkovito inhibira ekspresiju VDR-a u sluznici probavnog sustava, smanjuje apsorpciju kalcija i fosfora te smanjuje pojavu nuspojava.

Vitamin D i alkalna fosfataza

Zabilježena je linearna povezanost između alkalne fosfataze (AP) i mortaliteta pri različitim razinama PTH (uključujući PTH < 150="" pg/ml)="" [20].="" trenutno="" je="" učinak="" nvd-a="" na="" ap="" neizvjestan,="" ali="" aktivni="" vitamin="" d="" može="" učinkovito="" smanjiti="" razine="" ap="">

Nedavna meta-analiza dovela je u pitanje učinak aktivnih analoga vitamina D na PTH, ali je potvrdila njegovu sposobnost da učinkovito smanji razine AP [2]. Martin i suradnici211 otkrili su da je 12-tjedno liječenje parikalcitolom smanjilo razine AP sa 148 U/L na 101 U/L (P<0.001), while="" ap="" levels="" in="" the="" control="" group="" increased="" from="" 120="" u/l="" to="" 130="" u/l.="" the="" study="" by="" coyne="" et="" al="" also="" confirmed="" that="" serum="" ap="" levels="" decreased="" in="" 46%="" of="" patients="" in="" the="" paricalcitol-treated="" group,="" compared="" with="" only="" 7%="" in="" the="" control="">

Sažetak: Aktivni vitamin D trenutno je glavno uporište liječenja SHPT-a. Povišen PTH rezultira smanjenim preživljavanjem bolesnika s KBB-om, stoga je upotreba aktivnog vitamina D za ispravljanje niskih razina PTH-a posebno važna. KDOQI smjernice preporučuju NVD liječenje, ali trenutno nema dovoljno dokaza da NVD može kontrolirati povišene razine SHPT ili AP i poboljšati preživljenje pacijenata s KBB-om. U tom smislu, potrebna su dobro osmišljena randomizirana kontrolirana ispitivanja velikog uzorka kako bi se pokazala učinkovitost i sigurnost NVD-a. Savjetuje se oprez pri uporabi NVD-a dok se ne pojave konačni dokazi kliničkih ispitivanja.

za više informacija:ali.ma@wecistanche.com