Klinički izazovi i liječenje primarnog renalnog epiteloidnog angiomiolipoma dupleksnog bubrega s paraneoplastičnim sindromom

edmund.chen@wecistanche.com

SažetakDivovski bubrežni epiteloidni angiomiolipom dupleksabubregje rijetko zabilježen, osobito u bolesnika s paraneoplastičnim sindromom. Ovo izvješće opisuje 33--godišnjeg muškarca nacionalnosti Miao koji je imao 6--mjesečnu povijest povremene tupe boli u lijevom gornjem dijelu trbuha koja se javljala nakon jela. Ultrasonografija, intravenska pijelografija i kompjutorizirana tomografija otkrile su masovnu leziju lokaliziranu na lijevoj stranibubregi povezan s lijevom bubrežnom arterijom. Uspješno je učinjena radikalna nefrektomija, a postoperativni histopatološki pregled verificirao je leziju kao epiteloidni angiomiolipom. Provedeno je i stacionarno liječenje paraneoplastičnog sindroma. O ovom slučaju raspravlja se u kontekstu pacijentove kliničke slike i slikovnih nalaza, skrećući pozornost na izazove i upravljanje ovim stanjem kako bi se pomoglo kliničarima u praksi.

Ključne riječi:Duplex bubreg, bubrežni epiteloidni angiomiolipom, paraneoplastični sindrom, bubreg, bubreg

CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BUBREŽNE/BUBREŽNE BOLESTI

UvodPrvi slučaj bubrežnog epiteloidnog angiomiolipoma (EAML) prijavljen je 1994. godine.1 Renalni EAML sastoji se od dva podtipa: klasični i epiteloidni.2 Ovaj mezenhimalni tumor ima maligni potencijal i pokazuje tri komponente klasičnog angiomiolipoma, iako se uglavnom sastoji od proliferirajućih epiteloidnih stanica . U kliničkom okruženju, bubrežni EAML ne nalazi se samo ububregi jetre, ali i u retroperitonealnom, zdjeličnom i nadbubrežnom tkivu. EML, koji pripada obitelji hemangiopericitoma tumora, pokazuje agresivno biološko ponašanje. Međutim, primarni divovski bubrežni EAML dupleksabubregdo danas nije prijavljen, osobito u bolesnika s paraneoplastičnim sindromom. Ovdje opisujemo rijedak slučaj gigantske bubrežne EAML kod takvog pacijenta koji je nedavno primljen u našu bolnicu. Također raspravljamo o kliničkim izazovima i liječenju ovog stanja.

Prikaz slučaja 33--godišnji muškarac nacionalnosti Miao imao je 6--mjesečnu povijest smanjene snage i anoreksije bez očitog uzroka. Ovi simptomi su se ponavljali s tupom boli u lijevom gornjem dijelu trbuha, koja je bila povremena i očita nakon jela. Primljen je na naš odjel na stacionarno liječenje. Od početka simptoma njegova se tjelesna težina smanjila za 13 kg. Fizikalni pregled pokazao je laganu perkutornu bol u lijevoj stranibubregpodručje. Obavljeno je nekoliko slikovnih pregleda. Intravenska urografija otkrila je ogromnu leziju koja zauzima prostor na lijevoj stranibubregi malformacija dupleksne bubrežne zdjelice i uretera u desnom bubregu (Slika 1(a) i (b)). Zdjelica i čašice lijevobubregbili sabijeni i deformirani. Naknadni B-ultrazvučni pregled otkrio je veliku masu s ujednačenim odjekom. Iako mu je oblik bio pravilan, granica s bubrežnim parenhimom bila je nejasna. Osim toga, arterija lijeve klijetke i lijeva bubrežna vena bile su komprimirane, što ukazuje na mogućnost lijevogbubregtumor. Abdominalna kompjutorizirana tomografija (CT) pokazala je veliku masu mješovite gustoće u gornjem polu lijevog bubrega, a CT vrijednost tumora na običnoj snimci kretala se od 79 do 82. Maksimalna veličina u transverzalnom presjeku CT-a bila je oko 15,8 12,3 18,7 cm, a unutar tumora uočeno je područje nekrotične likvefakcije (neravnomjerno povećanje) s jasnom granicom (Slika 1 (c) i (e)). U arterijskoj fazi višestruko pojačane vaskularne sjene bile su povezane s lijevom bubrežnom arterijom, a gornja lijeva bubrežna čašica bila je proširena (Slika 1(d) i (f)). U unutrašnjosti je uočena sjena poput lista s gustoćom poput vode, a susjedne strukture tkiva pomaknute su pod pritiskom. Nisu pronađeni povećani limfni čvorovi u trbušnoj šupljini ili retroperitoneumu. Rutinski preoperativni pregled krvi pokazao je broj crvenih krvnih stanica od 3,53 1012/L, razinu hemoglobina od 75.00 g/L, volumen crvenih krvnih stanica od 26. 00 posto i broj trombocita od 918.00 109 /L. Uz to, koncentracija neuron-specifične enolaze, tumorskog markera, bila je 124,2 ng/mL. Prema prijeoperacijskim pretragama bolesnica nije imala kontraindikacija za operaciju; funkcija koagulacije krvi i nalazi elektrokardiografije i radiografije prsnog koša nisu otkrili značajne abnormalnosti. Učinjena je retroperitonealna laparoskopska radikalna resekcija golemog tumora lijevog bubrega s disekcijom paraabdominalne aorte i renalnog hilarnog limfnog čvora. Bili smo spremni za prelazak na otvorenu kirurgiju ovisno o intraoperativnoj situaciji. Tijekom operacije neočekivano smo pronašli duplex uretere u lijevom bubregu koji nisu bili prikazani na prijeoperativnom slikovnom pregledu,

and the perirenal fascia was intact without tumor invasion (Figure 1(g), (h)). A routine blood re-examination the day after surgery revealed a platelet count of 671.00  109 /L and a thrombocytosis level of 0.52% (thrombocytosis was defined as a platelet count of >300 109 /L). Drugi postoperativni dan bolesnik je dobio iznenadni poremećaj svijesti s učestalim konvulzijama bez očitog uzroka, te je ispoljavao pospanost i drhtavicu. Te su abnormalnosti nestale nakon simptomatskog liječenja. Sedmog postoperativnog dana, rutinski pregled krvi pokazao je broj trombocita od 1012.00 109 /L i razinu trombocitoze od 0.66 posto; stoga smo savjetovali pacijentu da uzima oralne tablete aspirina kako bi spriječio trombozu. 14. postoperativnog dana broj trombocita bio je 518.00 109 /L, a razina trombocitoze bila je 0.41 posto. Bolesnica se dobro oporavila i otpuštena 14. postoperativnog dana. 23. postoperativnog dana, rutinska ponovna pretraga krvi pokazala je broj trombocita od 390,00 109 /L i razinu trombocitoze od 0,29 posto. Nakon razmatranja ovih rezultata, preporučili smo da pacijent prestane uzimati aspirin. Crvenkasto-smeđa masa od oko 19,0 12,0 11,0 cm3 koja je sadržavala dio s dupleksnim ureterima viđena je na lijevom gornjem bubregu tijekom postoperativnog mikroskopskog patološkog pregleda. Površina reza bila je sivo-bijela i žuta, poput cvjetače i nepravilna. Neka područja presjeka pokazala su krvarenje i nekrozu (Slika 1(i)). Mikroskopski gledano, tumorsko tkivo bilo je sastavljeno od malformiranih krvnih žila, vretenastih snopova glatkih mišića i masnog tkiva, te uglavnom vretenastih i poligonalnih epiteloidnih stanica s obilnom eozinofilnom granularnom citoplazmom. U nekim područjima uočene su ganglijske stanice epiteloidnog podrijetla s velikom jezgrom. Stroma i jezgri dio bili su lako vidljivi, pokazujući nerazvrstan i žičast raspored. U nekim područjima mogu se uočiti ganglijske stanice epiteloidnog podrijetla s velikom jezgrom. Anaplazija i mitoza su također lako uočene, pokazujući rasporede poput listova i traka. Dijagnoza bubrežnog EAML-a potkrijepljena je bojenjem hematoksilin-eozinom i imunohistokemijskim markerima (Slika 2(a)), koji su pokazali pozitivnost za vimentin, HMB-45 i melan-A; slaba pozitivnost za Ki-67 (oko 1 posto – 5 posto); i negativnost za epitelne stanice (citokeratin) (Slika 2(b)–(f)). Tijekom praćenja nakon otpusta nije nađen niti recidiv primarne lezije niti udaljene metastaze.

Rasprava Renal EAML, a special histological subtype of angiomyolipoma, is a rare mesenchymal tumor with potential malignancy. Its invasive growth, local recurrence, rupture, and metastasis have been described worldwide.3 Most EAML lesions are located in the kidney, but EAML in the lung, liver, pancreas, bladder, prostate, uterus, ovary, vulva, vagina, and bones has also been reported.4 Clinically, the age at onset of EAML ranges from 30 to 80 years (average, 49.7 years), and the male-to-female ratio is 9:11.5 In our patient, a 33-year-old man, the EAML was located in the upper pole of the left kidney. The etiology of EAML is not yet clear; however, some reports have suggested that it is associated with p53 mutation and deletion of the TSC1 and TSC2 genes.6,7 Few cases of EAML have been reported, and the clinical symptoms are diverse. If the tumor is complicated with intertumoral malformation, spontaneous rupture of blood vessels may cause sudden back or abdominal pain or even hypotensive shock. In the pre-sent case, the patient's gastric body and gastric fundus were compressed by the huge left kidney tumor, resulting in weakness and poor appetite. After summarizing 41 previous cases, Nese et al.8 found that EAML had five clinical features: the presence of tuberous sclerosis syndrome, tumor necrosis, extrarenal extension or renal vein invasion, carcinoid histology, and tumor size of >7,7 cm. U ovom slučaju tumor je bio relativno veći s nekrotičnim tkivom iznutra i karcinoidnim tkivom u patološkim dijelovima, što je u skladu s gore navedenim kliničkim karakteristikama. Međutim, tumor se pojavio u gornjem dijelu bubrega dvostrukog bubrega. Da je tumor samo stisnuo donje bubrežno tkivo i da nije zahvatio donje bubrežno tkivo smatra se rijetkim.

CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI FUNKCIJU BUBREGA/BUBREGA

EML je često hipoehogen i ultrazvukom pokazuje heterogeno pojačanje vrha ili stvaranje pseudociste. Neki su stručnjaci izvijestili da se većina slučajeva EAML-a očituje kao čvrste lezije visoke gustoće na običnim snimkama i uzorak brzog ulaska i sporog izlaska na poboljšanom CT-u. Mogućnost EAML-a može se razmotriti kada su tumori bubrega pomiješani s masnim masama koje sadrže velike količine mekog tkiva.9 Ako magnetska rezonancija pokazuje postupno rastući T1-ponderirani signal (akutno krvarenje) i nizak T{{5} }ponderirani signal (zbog izrazito stanične prirode lezije), može se uočiti očito poboljšanje rubova i heterogenosti.10 Pod bojanjem hematoksilin-eozinom, EAML u većini slučajeva pokazuje proliferaciju i vaskularnu invaziju epiteloidnih stanica praćenu atipijom, mitotičkom aktivnošću , nekroza i krvarenje. Eozinofilna zrnasta citoplazma često je obilna u vidnom polju, a u nekim se područjima opažaju stanice slične gangliozidima epiteloidnog podrijetla. U većini slučajeva, epitelne stanice u EAML tumorskom tkivu su imunohistokemijski pozitivne na melanocitni marker HMB-45 i mioidni marker melan-A; slabo pozitivan na E-kadherin i b-katenin; i negativan na epitelne stanice (citokeratin), živčane stanice (S-100), glatki mišićni aktin i desmin.11,12

Paraneoplastični sindrom skup je znakova i simptoma koji nisu uzrokovani izravnom invazijom tumora ili njegovim metastazama, već se umjesto toga razvijaju sekundarno u odnosu na vjerojatno imunološki posredovane udaljene učinke raka na druge sustave ili organe. Oboljeli pacijenti najčešće imaju visoku brzinu sedimentacije crvenih krvnih stanica, povišeni broj trombocita i abnormalnosti hormona i imunološkog sustava. U ovom slučaju, visok prijeoperacijski broj trombocita mogao je biti uzrokovan proizvodnjom interleukina 6 u tumorskim stanicama, stimulirajući proizvodnju trombopoetina u jetri i daljnjom indukcijom megakariocita u koštanoj srži, što je konačno rezultiralo trombocitozom.13 Nakon operacije, broj trombocita se postupno vratio na normalu antikoagulantnom terapijom (aspirin). Zbog niske učestalosti bubrežnog EAML-a u općoj populaciji, metode liječenja nisu ujednačene. U konkretnom slučaju prijeoperacijskim pregledom nije utvrđena očita invazija okolnih tkiva i udaljenih organa. Učinjena je laparoskopska radikalna resekcija ogromnog lijevog EAML-a s konverzijom na otvoreni kirurški zahvat za uklanjanje tumora, a ovaj je postupak kombiniran s disekcijom limfnih čvorova abdominalne aorte i hilarnih limfnih čvorova bubrega. Suvremena laparoskopija trenutno omogućuje radikalnu resekciju velikih bubrežnih tumora uz poboljšanje postoperativne kvalitete života pacijenata i smanjenje boli. Posljednjih godina dramatično su se promijenile razina iskustva i laparoskopske vještine potrebne za velike lezije u hitnim slučajevima. Korisni učinci visoke razine vještina izraženiji su u uvjetima hitne laparoskopije. Stoga poboljšanje laparoskopskih vještina postaje inovativan pristup hitnim kirurškim stanjima.14

CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BUBREŽNE/BUBREŽNE INFEKCIJE

Nakon redovitog praćenja u ovom slučaju, niti recidiv niti metastaze udaljenih organa nisu primijećeni na mjestu ekscizije primarne lezije. U nekih bolesnika, međutim, samo kirurško liječenje nije izlječivo. Adjuvantno liječenje kao što je kemoterapija također treba razmotriti i redovito pregledavati.15,16 Bolesnici koji imaju metastatski EAML ili se ne mogu liječiti kirurškim zahvatom mogu se liječiti sistemskom kemoterapijom. Neki su znanstvenici otkrili da doksorubicin, lijek za kemoterapiju, ima određeni učinak na liječenje bubrežne EAML; međutim, njegovi dugoročni učinci nisu utvrđeni.17 Osim toga, studije su pokazale da bubrežni EAML nije osjetljiv na radioterapiju.18 Kenerson i sur.19 otkrili su da je put mTOR abnormalno aktiviran tijekom rasta i napredovanja bubrežnog EAML-a; stoga bi primjena mTOR inhibitora kao što su rapamicin, everolimus i drugi mogla dovesti do smanjenja tumora. Inoue i sur.20 izvijestili su da je protein MDM2 bio negativan u primarnom EAML-u i da je pokazao postupni rastući trend u dva pacijenta s metastazama ili recidivom. Ovi nalazi ukazuju na vjerojatnost novih prognostičkih čimbenika kao ciljeva liječenja EAML-a.

ZaključciBubrežni EAML je maligni tumor niskog stupnja. Zbog nedostatka specifičnih kliničkih simptoma, uzimaju se u obzir nalazi raznih slikovnih pretraga, a neki pacijenti i dalje trebaju kiruršku eksploraciju i patološki pregled kako bi se postigla konačna dijagnoza. Radikalni kirurški zahvat može biti glavni tretman za bubrežni EAML, dok se kemoterapija i radioterapija mogu koristiti kao pomoćne terapije. Međutim, nakon operacije i dalje je potrebno redovito kontrolno promatranje zbog malignog potencijala ovog tumora. Bolesnici s udaljenim metastazama mogu se liječiti srodnom kemoterapijom i radioterapijom. Potrebno je dodatno iskustvo s bubrežnim EAML-om.