Konsenzus kineskih stručnjaka o dijagnostici i liječenju opstrukcije izlaznog otvora konstipacije Ⅰ

Posljednjih su godina mnoga društva u mojoj zemlji, uključujući Ogranak anorektalnih liječnika Kineske liječničke udruge, uzastopno izdala višestruke smjernice za dijagnozu i liječenje i konsenzus stručnjaka o konstipaciji, što je imalo pozitivnu ulogu u standardizaciji kirurške dijagnoze i liječenja kronični zatvor u mojoj zemlji. Međutim, kao najčešći podtip funkcionalne konstipacije, izlazna opstruktivna konstipacija (OOC) ima različite kliničke simptome i složenu anatomiju dna zdjelice te uključuje mnoge aspekte kao što su funkcija i psihologija. Njegova dijagnoza i liječenje još uvijek su vrlo kontroverzni. Međutim, još uvijek nedostaju zlatni standardi i dokazi kliničkih istraživanja visoke razine. Kako bi se standardizirao postupak dijagnoze i liječenja OOC-a u mojoj zemlji, poboljšala klinička učinkovitost i smanjile komplikacije liječenja, ogranak anorektalnih liječnika Kineske liječničke udruge i njegov radni odbor za kliničke smjernice vodi Stručno povjerenstvo za kolorektalne i analne bolesti Kine. Društvo integrirane tradicionalne kineske i zapadne medicine i anorektalni stručni odbor Kineske udruge liječnica. , Kineska liječnička udruga za opstipaciju, itd., i "Kineski časopis za gastrointestinalnu kirurgiju" organizirali su i sazvali radni tim domaćih stručnjaka u ovom području istraživanja kako bi se usredotočili na dijagnozu, klasifikaciju, ispitivanje i procjenu OOC-a, uključujući njegovanje dobrog prehrambene i životne navike. , liječenje lijekovima, liječenje biofeedbackom, trening funkcije dna zdjelice, psihološka intervencija, liječenje tradicionalnom kineskom medicinom i kirurško liječenje itd., na temelju pretraživanja relevantne literature, u kombinaciji s najnovijim medicinskim dokazima utemeljenim na dokazima i kliničkim iskustvom kod kuće i u inozemstvu, te su nakon brojnih rasprava i revizija izglasali relevantan sadržaj. Postigli su "Kineski stručni konsenzus o dijagnostici i liječenju izlazne opstruktivne konstipacije (izdanje 2022.)", čiji je cilj pomoći anorektalnim kirurzima u donošenju kliničkih odluka, standardizirati dijagnozu i proces liječenja, smanjiti komplikacije i poboljšati kliničku učinkovitost.

Kliknite za najbolji laksativ za zatvor

Izlazna opstruktivna konstipacija (OOC) najčešći je podtip funkcionalne konstipacije. U stranoj literaturi naziva se i sindrom opstruktivne defekacije (ODS) i čini oko 60% kronične konstipacije. Zbog različitih kliničkih simptoma OOC-a, složene anatomije dna zdjelice i uključenosti mnogih čimbenika kao što su analna funkcija i psihologija pacijenta, dijagnoza i liječenje OOC-a su kontroverzni. Kako bi se standardizirao postupak dijagnoze i liječenja OOC-a u mojoj zemlji, poboljšala klinička učinkovitost i smanjile komplikacije liječenja, ogranak anorektalnih liječnika Kineske liječničke udruge i njegov radni odbor za kliničke smjernice vodi Stručno povjerenstvo za kolorektalne i analne bolesti Kine. Društvo integrirane tradicionalne kineske i zapadne medicine i anorektalni stručni odbor Kineske udruge liječnica. Zajednički pokrenut od strane Kineske liječničke udruge za opstipaciju i drugih, Kineski časopis za gastrointestinalnu kirurgiju organizirao je i sazvao radni tim domaćih stručnjaka u ovom području istraživanja. Na temelju pretraživanja relevantne literature, najnoviji medicinski dokazi utemeljeni na dokazima i klinička iskustva u zemlji i inozemstvu korišteni su za postizanje konsenzusa. Nakon brojnih rasprava i revizija te glasovanja o relevantnom sadržaju, postignut je "Kineski stručni konsenzus o dijagnostici i liječenju izlazne opstruktivne opstipacije (izdanje 2022.)".

Ocjene za rezultate glasanja ovog konsenzusa su sljedeće: a. Potpuno se slažem (bitno); b. Djelomično se slažem, ali uz određene rezerve; c. Slažem se, uz velike rezerve; d. Ne slažem se, ali imam određene rezerve; e. Ne slažem se. Razine preporuke u ovom konsenzusnom mišljenju podijeljene su prema rezultatima glasovanja: pokazatelji razine A (strogo se preporučuje), to jest, udio glasova za Veći ili jednak 80%; Pokazatelji razine B (preporučeno), odnosno zbroj udjela glasova za a i b je veći ili jednak 80%; Indikator razine C (prijedlog), odnosno zbroj udjela glasova za a, b i c je veći ili jednak 80%; ako ne dosegne indikator razine C, bit će izbrisan. Konačno, stručnjaci su pregledali i finalizirali nacrt kako bi formirali ovo konsenzusno mišljenje. Na temelju razine dokaza i rezultata glasovanja stručnjaka, ovaj konsenzus dijeli razine preporuke na tri razine: "snažno preporučljivo", "preporučeno" i "predloženo".

1. Dijagnoza OOC

Preporuka 1: Dijagnoza OOC-a mora udovoljavati Rimskim IV dijagnostičkim kriterijima za funkcionalnu konstipaciju, uz trajanje bolesti od najmanje 6 mjeseci, i sljedeće dijagnostičke kriterije u posljednja 3 mjeseca: (1) Mora zadovoljavati funkcionalnu konstipaciju i/ili zatvor -predominantni sindrom iritabilnog crijeva Dijagnostički kriteriji za simptome. (2) U procesu ponovljenih pokušaja defekacije uključeno je najmanje jedno od sljedećeg: test izbacivanja balona ili slikovni pregled potvrđuje da postoje anatomske promjene vezane uz oslabljenu funkciju evakuacije ili opuštanje dna zdjelice; mjerenje tlaka i slikanje ili elektromiografija Pregled potvrđuje da se mišići dna zdjelice kontrahiraju nekoordinirano ili da je sfinkter osnovna stopa opuštanja tlaka u mirovanju<20%; pressure measurement or imaging examination confirms that the rectal propulsion force is insufficient during defecation (recommendation level: strongly recommended; complete approval rate 91%, Partial approval rate 9%).

2. Klasifikacija OOC-a

Preporuka 2: OOC se klasificira prema opisu Rimskih IV dijagnostičkih kriterija za funkcionalnu konstipaciju u tip spazma dna zdjelice, tip opuštanja dna zdjelice, tip nedostatka rektalne propulzije i mješoviti tip dna zdjelice koji kombinira dva ili više od gore navedenih tipova. Među njima, tip spazma dna zdjelice uključuje sindrom puborektalisa i sindrom spazma dna zdjelice; mlohavi tip dna zdjelice uključuje rektokele, rektalni intramukozni prolaps, rektalna invaginacija, sindrom perinealnog spuštanja i herniju dna zdjelice (razina preporuke: Preporučeno; 65% u potpunosti se slaže, 28% se djelomično slaže, 5% se slaže, 2% se ne slaže).

3. Inspekcija i evaluacija

Oni koji imaju alarmantne simptome tumora kao što su krv u stolici i promjene u navikama defekacije trebaju se podvrgnuti rutinskom digitalnom rektalnom pregledu i rektalnoj ili fiberoptičkoj kolonoskopiji kako bi se isključili tumori i upalne bolesti i dodala psihološka procjena ako je potrebno. Specifični pomoćni pregledi imaju usmjeravajuću vrijednost u identificiranju podtipova, težine i procjene učinkovitosti OOC-a.

1. Detaljno se raspitajte o povijesti bolesti.

Preporuka 3: Detaljno se raspitajte o povijesti bolesti, uključujući simptome i tijek OOC-a, prehrambene navike, gastrointestinalne simptome, popratne simptome i bolesti, uzimanje lijekova i povijest anorektalnih operacija, učestalost defekacije, fekalna svojstva, svijest o defekaciji i je li postoji Poteškoće ili glatka defekacija, nepotpuna defekacija i osjećaj utonuća nakon defekacije; procjena mentalnog i psihičkog statusa (razina preporuke: strogo se preporučuje; stopa potpunog slaganja 95%, stopa djelomičnog slaganja 5%).

2. Anorektalni specijalistički pregled.

Preporuka 4: Obavite specijalizirani anorektalni pregled i upotrijebite analni digitalni pregled kako biste saznali postoji li retencija fecesa i njegove karakteristike u rektumu, postoji li analni kanal ili rektalna stenoza, ili uvjeti koji zauzimaju rektalni prostor itd., i razumjeti funkcije analnog sfinktera i puborektalnog mišića. Stanje i da li postoji rektokela, rektalni prolaps i sl. Pri pregledu treba obratiti pozornost na to da li postoji neka promjena u obliku međice i da li postoji vidljiv prolaps zdjeličnih organa. Obratite pozornost na promjene u dnu zdjelice i perineumu tijekom Valsalva i simuliranih pokreta defekacije. Po potrebi obaviti ginekološke i urološke preglede. Kolaborativni fizikalni pregled povezan s operacijom. Anoskopijom se mogu otkriti mukozne lezije poput opuštene i nakupljene rektalne sluznice i pojedinačnih rektalnih ulkusa (razina preporuke: strogo se preporučuje; stopa potpunog odobrenja 91%, stopa djelomičnog odobrenja 9%).

3. Defekografija: Defekografija obično koristi razrijeđeni barij. Rendgenski kontrast može uhvatiti pacijentovo mirovanje, levator ani, snažnu defekaciju i faze sluznice nakon defekacije. U kombinaciji s koštanim orijentirnim crtama, može se odrediti podtip i ozbiljnost OOC-a. Analiza se, ako je potrebno, može izvesti istovremeno s peritonografijom dna zdjelice. Trostruka i/ili četverostruka angiografija i dinamička multipla angiografija zdjelice mogu razumjeti promjene u morfologiji organa oko rektuma i dna zdjelice tijekom defekacije. Jednostavni su za rukovanje i niske cijene. , intuitivne slike i pouzdana procjena, to je najčešće korištena metoda inspekcije za OOC. Povećanje količine razrijeđene barijeve perfuzije može prikazati lijevi debelo crijevo i cijelo debelo crijevo i može otkriti morfološke abnormalnosti debelog crijeva kao što su dilatacija debelog crijeva, produljenje debelog crijeva, sindrom jetrene fleksure ili fleksure slezene i isključiti megakolon ili sindrom produženja debelog crijeva. Defekografija dinamičkom magnetskom rezonancijom može prikazati kretanje i pražnjenje zdjeličnih organa, tkiva dna zdjelice te rektuma i anusa u stvarnom vremenu tijekom defekacije. Jednake je vrijednosti kao angiografija s višestrukim kontrastom zdjelice za procjenu i kirurgiju bolesti disfunkcije dna zdjelice. Izrada plana ima važnu referentnu vrijednost.

Preporuka 5: Defekografijom se istovremeno može promatrati morfološka struktura i abnormalna funkcija pražnjenja rektuma. Može se koristiti za procjenu anorektalne funkcije i pružanje pouzdane osnove za odabir kirurških metoda (razina preporuke: strogo se preporučuje; stopa potpunog odobrenja 88%, stopa djelomičnog odobrenja 7%, stopa odobrenja 5%).

4. Gastrointestinalni tranzitni test (GIT): rendgenski neprozirni markeri obično se koriste u GIT-u. Zabranjeno je uzimanje laksativa i drugih lijekova koji utječu na rad crijeva 3 dana prije pregleda. Uzmite 20 radiokontaktnih markera uz standardni obrok. Napravite običnu rendgensku snimku abdomena svakih 6, 24, 48 i 72 sata nakon uzimanja markera. Izračunajte vrijeme prolaska debelog crijeva i brzinu izbacivanja na temelju broja markera u debelom crijevu. Normalna vrijednost je 72 sata za uklanjanje 80% markera. Prema raspodjeli markera debelog crijeva, korisno je procijeniti je li OOC. Glavne metode uključuju metodu neprozirnog markera X-zraka, metodu male količine barijeve brašne, test vodikovog izdisaja i metodu scintilacijskog fluorescentnog tragača. Metoda rendgenskog neprozirnog markera najraširenija je u kliničkoj dijagnostici kronične opstipacije. Ako je potrebno, ovaj se pregled može obaviti 2 ili više puta prije operacije kako bi se dobili točniji rezultati. Metoda ispitivanja izdisaja vodika i metoda scintilacijskog fluorescentnog tragača trenutno se rijetko provode u Kini.

Preporuka 6: GIT je važna metoda za procjenu transportne funkcije debelog crijeva. Od velike je važnosti za procjenu ozbiljnosti disfunkcije gastrointestinalnog motiliteta i ocjenu učinka liječenja sporo prolazne konstipacije. To je također metoda za procjenu mješovite opstipacije (razina preporuke: jako preporučeno; stopa potpunog odobrenja 90%, stopa djelomičnog odobrenja 5%, stopa odobrenja 5%).

5. Anorektalna manometrija: Indikatori pregleda anorektalne manometrije uključuju analni tlak u mirovanju, maksimalni analni sistolički tlak, refleks usporavanja defekacije, rekto-analni kontraktilni refleks i rekto-analni inhibitorni refleks, rektalnu senzornu funkciju i rektalnu popustljivost. itd., postoje tradicionalni sustavi za perfuziju vode, mjerenje anorektalnog tlaka visoke rezolucije, tehnologija bežične kapsule za otkrivanje tlaka u probavnom traktu itd., koji se mogu koristiti za dinamičku procjenu anorektalnih bolesti, usmjeravanje biofeedbacka i procjenu postoperativne učinkovitosti OOC-a . To je tehnologija detekcije koja je neinvazivna, jednostavna za rukovanje i ima visok faktor sigurnosti.

Preporuka 7: Anorektalna manometrija može se koristiti za prepoznavanje abnormalnosti anorektalne funkcije, prepoznavanje anorektalne senzorne i motoričke disfunkcije i usmjeravanje liječenja različitih podtipova OOC (razina preporuke: preporučeno; stopa potpunog slaganja 79%, djelomično slaganje Stopa odobrenja je 19 %, a stopa odobrenja je 2%).

6. Elektromiografija dna zdjelice: Obično se koriste elektromiografija analnog sfinktera, somatosenzorni evocirani potencijali pudendalnog živca i elektromiografija bulbokavernoznog mišića. Elektromiografija dna zdjelice najbolji je način promatranja električne aktivnosti vanjskog analnog sfinktera i puborektalisa u mirovanju ili tijekom defekacije. Može locirati i karakterizirati ozljede perianalnog živca ili mišića i može se koristiti za živčane izvore uzrokovane lezijama središnjeg živčanog sustava (kao što je Parkinsonova bolest ili multipla skleroza) ili perifernog živčanog sustava (kao što je conus conus, cauda equina, sakralni pleksus i pudendalni živac). Diferencijalna dijagnoza spolne opstipacije i miogene opstipacije. Elektromiografski pregled površine dna zdjelice može se koristiti kao pomoćno sredstvo za razlikovanje tipova OOC i procjenu učinka intervencije.

Preporuka 8: Elektromiografija dna zdjelice može se koristiti kao pomoćna metoda za prepoznavanje neurogene konstipacije i miogene konstipacije te može locirati i karakterizirati ozljede perianalnog živca ili mišića (razina preporuke: preporučeno; 58% u potpunosti se slaže, djelomično se slaže Stopa odobrenja je 40% , a stopa odobravanja je 2%).

7. Balloon expulsion test: The balloon expulsion test is usually positive if the expulsion time of the 50 ml balloon is >5 minuta. Međutim, uobičajeni test izbacivanja balona ne isključuje u potpunosti nedovoljnu rektalnu propulziju ili grčeve dna zdjelice.

Preporuka 9: Test izbacivanja balona može odražavati sposobnost anorektuma da ispusti balon i može se koristiti za preliminarnu klasifikacijsku dijagnozu OOC (razina preporuke: preporučena; stopa potpunog slaganja 65%, stopa djelomičnog slaganja 33%, stopa slaganja 2 %).

8. Ultrazvuk dna zdjelice: Za OOC s labavim dnom zdjelice, ultrazvuk dna zdjelice može detektirati abnormalne ultrazvučne manifestacije kao što su rektokela, spuštanje perineuma, rektalna invaginacija i intestinalna hernija. Njegov dijagnostički učinak sličan je rendgenskoj ili MRI defekografiji. Jednostavan je za provođenje ponovljivih pregleda u stvarnom vremenu i ima visoku dijagnostičku vrijednost; međutim, ultrazvuk dna zdjelice može podcijeniti težinu lezije zbog razloga kao što su položaj tijekom pregleda, razina iskustva operatera ili pritisak sonde. Za spazam dna zdjelice tipa OOC, ultrazvuk dna zdjelice ima svoje jedinstvene prednosti u promatranju slojeva stijenke rektuma i analnog sfinktera, anatomskog oblika i pokreta puborektalnog mišića, te može procijeniti mirovanje i Valsalvu, anorektalni kut tijekom simuliranih pokreta defekacije, i Promjene u analnom sfinkteru, puborectalis mišiću i hiatusu levator ani daju referencu više parametara za klinički odabir metoda liječenja i procjenu učinkovitosti. Transperinealno ultrazvučno oslikavanje elastičnosti smičnih valova (SWE) korišteno je posljednjih godina za kvantitativnu procjenu elastičnosti i kontrakcijske funkcije mišića dna zdjelice kao što su mišići puborectalis i levator ani, što može usmjeriti rani klinički trening mišića dna zdjelice. , procijeniti učinak rehabilitacije dna zdjelice.

Preporuka 10: Ultrazvuk dna zdjelice može promatrati morfološku strukturu mokraćnog mjehura, uretre, cerviksa, vagine, anusa i rektuma te funkcionalni status Valsalve ili simuliranih pokreta defekacije u stvarnom vremenu, pružajući referencu za odabir kliničkih metoda liječenja ( Razina preporuke: Preporučeno; Stopa potpunog odobravanja 68%, stopa djelomičnog odobravanja 21%, stopa odobravanja 9%, stopa neodobravanja 2%).

9. Psihološka procjena: Ako se simptomi opstipacije i dalje ne mogu ublažiti nakon prilagodbe životnog stila i empirijskog liječenja, posebnu pozornost treba obratiti na procjenu mentalne psihologije pacijenta, statusa spavanja i socijalne podrške kako bi se utvrdio uzročno-posljedični odnos. između psihičkih abnormalnosti i zatvora. Aktivno provoditi psihološku intervenciju radi poboljšanja učinkovitosti i kvalitete života pacijenata, te osigurati referencu za procjenu kirurških rizika i razborit kirurški zahvat kod pacijenata s teškim psihičkim i psihičkim poremećajima.

Preporuka 11: rano razumijevanje mentalnog stanja pacijenta i provođenje potrebne psihološke procjene za pacijente s konstipacijom s mentalnim i psihološkim simptomima (razina preporuke: snažno se preporučuje; stopa potpunog slaganja 91%, stopa djelomičnog slaganja 9%).

10. Procjena učinkovitosti.

Preporuka 12: Procjena učinka liječenja OOC-om uglavnom se oslanja na pacijentovo iskustvo defekacije, uključujući pacijentovu učestalost spontane defekacije tjedno, vrijeme defekacije, zadovoljstvo pražnjenjem fekalija i povezano zadovoljstvo poboljšanjem simptoma prije i nakon tretmana (0 do 10 bodova). Različite bodovne ljestvice kao što su sustav bodovanja konstipacije (CSS), klinički rezultat Clevelanda (CCS) i rezultat sindroma začepljenog izlaznog otvora (ODS) imaju određene referentne vrijednosti (razina preporuke: Strogo se preporučuje; stopa potpunog odobravanja 84%, stopa djelomičnog odobravanja 14% , stopa odobrenja: 2%).

Prirodni biljni lijek za ublažavanje zatvora - Cistanche

Cistanche je rod parazitskih biljaka koji pripada obitelji Orobanchaceae. Ove su biljke poznate po svojim ljekovitim svojstvima i stoljećima se koriste u tradicionalnoj kineskoj medicini (TCM). Vrste Cistanche uglavnom se nalaze u sušnim i pustinjskim regijama Kine, Mongolije i drugih dijelova središnje Azije. Cistanche biljke karakteriziraju mesnate, žućkaste stabljike i vrlo su cijenjene zbog svojih potencijalnih zdravstvenih dobrobiti. U TCM-u se vjeruje da Cistanche ima tonična svojstva i obično se koristi za hranjenje bubrega, povećanje vitalnosti i podržavanje seksualne funkcije. Također se koristi za rješavanje problema povezanih sa starenjem, umorom i općom dobrobiti. Iako Cistanche ima dugu povijest upotrebe u tradicionalnoj medicini, znanstvena istraživanja o njegovoj učinkovitosti i sigurnosti su u tijeku i ograničena su. Međutim, poznato je da sadrži različite bioaktivne spojeve poput feniletanoidnih glikozida, iridoida, lignana i polisaharida, koji mogu pridonijeti njegovim ljekovitim učincima.

Wecistancheovcistanche prašak, cistanche tablete, cistanche kapsule, a drugi proizvodi razvijeni su korištenjempustinjacistanchekao sirovine, a sve to dobro djeluje na otklanjanje zatvora. Specifični mehanizam je sljedeći: vjeruje se da Cistanche ima potencijalne koristi za ublažavanje zatvora na temelju tradicionalne upotrebe i određenih spojeva koje sadrži. Dok su znanstvena istraživanja posebno o učinku Cistanche na zatvor ograničena, smatra se da ima više mehanizama koji mogu pridonijeti njegovom potencijalu za ublažavanje zatvora. Laksativni učinak:Cistanchedugo se koristi u tradicionalnoj kineskoj medicini kao lijek za zatvor. Vjeruje se da ima blagi laksativni učinak, što može pomoći u promicanju pokreta crijeva i izazvati zatvor. Ovaj se učinak može pripisati raznim spojevima pronađenim u Cistancheu, poput feniletanoidnih glikozida i polisaharida. Vlaženje crijeva: Na temelju tradicionalne upotrebe, smatra se da Cistanche ima hidratantna svojstva, posebno usmjerena na crijeva. Poticanje hidratacije i podmazivanja crijeva može pomoći omekšati alate i olakšati prolaz, čime se ublažava zatvor. Protuupalni učinak: Zatvor ponekad može biti povezan s upalom u probavnom traktu. Cistanche sadrži određene spojeve, uključujući feniletanoidne glikozide i lignane, za koje se vjeruje da imaju protuupalna svojstva. Smanjenjem upale u crijevima može poboljšati redovitost pražnjenja crijeva i ublažiti zatvor.