Najbolje liječenje sindroma iritabilnog crijevaⅡ

Važnost dobre komunikacije

Prije nego što se upustite u propisivanje bilo kojeg tretmana, važno je prepoznati ulogu koju dobra komunikacija ima u upravljanju. Internetska anketa među osobama s IBS-om otkrila je da su mnogi imali negativan stav o svom odnosu sa zdravstvenim radnicima, uz zabrinutost da ih nitko ne čuje i nedostatak empatije.12 Doista, pacijenti prijavljuju osjećaj frustracije iizolacije, izvještavajući da su konzultacije s medicinskim stručnjacima rijetko razjasnile njihovo razumijevanje IBS-a ili poboljšale njihovo liječenje.13 To bi moglo djelomično odražavati nerealna očekivanja pacijenata, od kojih mnogi govore o spremnosti da pokušaju bilo koji tretman u svom očajništvu za lijekom, samo da bi bili ostali razočarani kada simptomi nisu potpuno ublaženi.14

Kliknite za brzodjelujući laksativ

Međutim, to također odražava neusklađenost između idealnih očekivanja pacijenata od konzultacija i stvarnosti njihovih iskustava. U jednoj anketi na više od 1000 pacijenata, više od 90% je željelo da njihov liječnik pruži sveobuhvatne informacije o IBS-u i osigura izvore za dodatne informacije, da dobro sluša i odgovori na pitanja te da pruži informacije o lijekovima. Nažalost, prisjećajući se svojih prijašnjih iskustava u zdravstvu, samo 40% smatra da je njihov liječnik dao informacije, 64% smatra da ih se slušalo, a 47% osjeća podršku.

Jednako tako, mnogi pacijenti imaju značajne pogrešne predodžbe o prirodi IBS-a i prognozi. U jednoj studiji upitnika na više od 250 pacijenata s IBS-om, manje od jedne trećine je znalo da je bol u trbuhu ključni simptom, 40% je mislilo da se kolonoskopijom može dijagnosticirati IBS, 30% je vjerovalo da IBS povećava rizik od razvojaupalne bolesti crijeva i jedan od sedam vjeruje da IBS može dovesti do raka.15 Postoje i problemi s percepcijom liječnika o IBS-u; većina liječnika opće prakse u jednoj studiji vjerovala je da je to prvenstveno psihološki poremećaj,16 ili u drugoj anketi odgovor na stres.17

Štoviše, kvalitativna studija otkrila je da mnogi liječnici imaju dva suprotna stajališta o IBS-u, prvo je javno izražena 'medicinska' definicija, a drugo je privatno stajalište, koje uključuje njihova vlastita iskustva u liječenju pacijenata i upijanju predrasuda.18 Stoga je Jasno je da postoji neslaganje između stajališta liječnika i pacijenata u vezi s IBS-om, što može ograničiti korisnost interakcije pacijent-kliničar. Nedavni sustavni pregled identificirao je pet praksi koje pomažu u poticanju pozitivnijeg, značajnijeg i angažiranijeg savjetovanja.19 Prvo, liječnici bi se trebali pripremiti s namjerom, odvojiti trenutak da se usredotoče prije nego što pozdrave pacijenta.

Drugo, trebali bi pažljivo i potpuno slušati. Treće, trebali bi istražiti do čega je pacijentu stalo i složiti se oko onoga što je najvažnije, postavljajući prioritete u partnerstvu. Četvrto, trebali bi se nastojati povezati s pričom pacijenta, uzimajući u obzir životna iskustva koja utječu na njihovo zdravlje, kao i priznavanje pozitivnog djelovanja i uspjeha.

Konačno, liječnici bi trebali istražiti pacijentove emocije, bilježeći sve emocionalne znakove. Usvajanje ovog holističkog pristupa ima potencijal za poboljšanje ishoda za pacijente s IBS-om,20 osiguravajući da su njihove ideje i brige izvučene. Također je bitno dati jasno objašnjenje o prirodi IBS-a kao funkcionalnog poremećaja i što to znači, uključujući zašto su ispitivanja bila normalna i da je to očekivano. Očekivanjima pacijenata također treba upravljati na odgovarajući način s raspravom koja se fokusira na prognozu IBS-a, objašnjavajući da oko dvije trećine pacijenata ima kronične simptome,21 s liječenjem usmjerenim na poboljšanje simptoma, a ne na potpuno ublažavanje simptoma.

Konačno, liječnici bi trebali opisati mogućnosti liječenja, uključujući ulogu druge linije liječenja ako se početne strategije liječenja pokažu neuspješnima. Za sve to potrebno je više vremena od standarda predviđenog za novi ili kontrolni pregled u klinici. U našoj specijalističkoj ambulanti dajemo 30 minuta za novi pregled pacijenta i 15 minuta za kontrolni pregled. Pacijentima obično dopuštamo najmanje dva kontrolna posjeta, prije nego što ih vratimo na skrb liječniku opće prakse, kako bismo omogućili početak tretmana koji nisu dostupni u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, uz procjenu njihove učinkovitosti.

Opći savjeti o prehrani i načinu života

Rasprava o jednostavnim savjetima o prehrani i načinu života trebala bi biti dio skrbi za sve pacijente s IBS-om. Koncept samopomoći važan je za osnaživanje pacijenata da preuzmu kontrolu nad upravljanjem svojim stanjem.

Dijeta

Pacijenti s IBS-om često navode da su simptomi povezani s konzumiranjem određene hrane 22 23 Posljedično, mnogi će je pacijenti isključiti iz svoje prehrane kako bi poboljšali simptome.24 Međutim, ako izvijeste o pozitivnom odgovoru, vjerojatnije je da će to odražavati činjenicu da se, barem do određenog stupnja, očekuje da simptomi budu povezani s obrokom, prema dijagnostičkim kriterijima, a ne da odražavaju pravu alergiju na hranu, posredovanu putem imunološkog odgovora. Pacijenti mogu nastojati identificirati percipirane intolerancije na hranu pomoću krvnih pretraga, iako trenutno nema dovoljno dokaza koji podupiru ovaj pristup. U jednom RCT-u, 150 pacijenata bilo je randomizirano ili na 12-tjednu dijetu koja je isključivala hranu na koju su pokazali unakrsnu reakciju na testiranju IgG antitijela, ili na lažnu dijetu, gdje su isključivali isti broj namirnica na koje su jeli testovi su bili pozitivni, ali ne i određena hrana na koju su reagirali.25

Veći udio pacijenata koji su slijedili pravu isključivu dijetu izvijestio je o poboljšanju simptoma, ali to nije bilo statistički značajno. U drugoj studiji provedeno je testiranje aktivacije leukocita uzoraka periferne krvi kako bi se identificirala moguća intolerancija na hranu, a pacijenti su randomizirani na pravu naspram lažne eliminacijske dijete.26 Sudionici koji su slijedili pravu eliminacijsku dijetu imali su značajno veće poboljšanje u rezultatima simptoma, u usporedbi s onima dodijeljen lažnoj dijeti. Međutim, nije bilo značajne razlike u udjelu pacijenata koji su prijavili odgovarajuće olakšanje simptoma IBS-a, niti u mjerama kvalitete života. U novije vrijeme, jedno je istraživanje sugeriralo da ljudi s IBS-om mogu imati atipične alergije na hranu, koje nisu posredovane klasičnim putovima IgE, iako to zahtijeva potvrdu.27 Ipak, i bez obzira na testiranje, empirijsko upravljanje prehranom predstavlja važnu strategiju prve linije liječenja.

Nacionalni institut za zdravlje i izvrsnost skrbi (NICE) odobrio je informativni list o hrani koji je izradilo British Dietetic Association, dajući pacijentima jasne i koncizne prehrambene savjete.28 To daje općenite preporuke, naglašavajući važnost redovitih obroka, ograničavanje alkohola i kofeina unos, održavanje odgovarajuće hidracije i smanjenje konzumacije prerađene hrane. Postoje i savjeti koji se odnose na specifične simptome. Na primjer, pacijentima s nadimanjem i nadutošću preporučuje se da ograniče unos hrane koja stvara plinove poput graha i mahunarki te ih se informira o potencijalno korisnim učincima konzumacije lanenih sjemenki. Međutim, potonji se prvenstveno temelji na anegdotalnim zapažanjima. 4-tjedni RCT u 40 pacijenata nije pokazao korist ni za cijele ni za mljevene sjemenke lana u odnosu na normalnu prehranu u smislu poboljšanja ozbiljnosti simptoma IBS-a ili pojedinačnih simptoma, uključujući nadutost.29 Pacijenti s proljevom upozoravaju se da izbjegavaju šećer -bez slatkiša, mente, žvakaće gume i bezalkoholnih pića koja sadrže sorbitol, manitol ili ksilitol. Daju se i savjeti u vezi s dijetalnim vlaknima, što jeo čemu se detaljnije raspravlja u nastavku, s povećanim unosom preporučenim za one koji imaju zatvor, ali smanjenjem za pacijente s proljevom.

Vlakno

Uloga dijetalnih vlakana u liječenju IBS-a prvi put je ispitana prije više od 40 godina. Mekinje su primjer netopivih vlakana, koja su podvrgnuta malim fizičkim promjenama dok prolaze kroz crijeva, stvaraju masu stolice i povećavaju sadržaj vode u stolici, s potencijalom da ubrzaju vrijeme prolaska kroz gastrointestinalni trakt.30

Međutim, vlakna također mogu biti topiva u vodi, kao što je ispaghula, tvoreći gel koji stupa u interakciju s crijevnim bakterijama, što rezultira proizvodnjom metabolita, uključujući kratkolančane masne kiseline i sekundarne žučne kiseline.31 Ovi metaboliti mogu, pak, stimulirati gastrointestinalnog tranzita, vjerojatno kroz učinke na crijevne živce i glatke mišiće, ili igraju ulogu u imunološki posredovanim protuupalnim putevima.32 Sustavni pregled i meta-analiza objavljeni 2014. ispitivali su učinak dodataka prehrambenih vlakana na simptome IBS-a.33

Sveukupno, postoji značajna korist od vlakana na globalne simptome (relativni rizik (RR) od opstanka simptoma{{0}}.86; 95%CI 0).8{{12 }} do 0.94) u 14 RCT-ova, koji sadrže 906 pacijenata. Međutim, analiza podskupina pokazala je da je korist bila ograničena na RCT ispaghule (RR=0.83; 95%CI 0,73 do 0,94), bez dokaza za mekinje (RR=0.90; 95%CI 0,79 do 1.03). Vlakna mogu pogoršati bol, nadutost i nadutost i, iako je meta-analiza pokazala da nema dovoljno podataka koji bi omogućili analizu nuspojava prema vrsti vlakana, općenito se smatra da su ove nuspojave veći problem za netopiva vlakna.34

U mrežnoj meta-analizi 'tradicionalnih' terapija za liječenje IBS-a, koja je također uključivala antispazmodike, ulje paprene metvice i središnje neuromodulatore, ispaghula je rangirana na četvrto mjesto za učinak na globalne simptome i peto za abdominalnu bol.35 Posljedično, drugi lijekovi prve linije liječenja strategije bi mogle biti učinkovitije, iako, kao 'prirodni' tretman, ispaghula bi se mogla svidjeti nekim pacijentima koji nerado probaju lijekove. Zbog njegove sposobnosti da poboljša viskoznost i učestalost stolice, možda je najlogičnije koristiti ga za liječenje IBS-a sa zatvorom (IBS-C), iako dokazi za to nisu uvjerljivi, te ostaje potreba za većim i rigoroznijim ispitivanjima. Općenito, topiva vlakna jednostavna su za upotrebu, jeftina su i sigurna; međutim, bolesnike treba podsjetiti da polako povećavaju unos kako bi izbjegli pogoršanje simptoma. Mekinje se ne smiju preporučiti.

Probiotici

Neki su istraživači pokazali da se fekalni mikrobiom pacijenata s IBS-om značajno razlikuje od mikrobioma zdravih dobrovoljaca,36 i to bi moglo, djelomično, biti odgovorno za izazivanje simptoma, bilo izravno ili putem učinaka na gastrointestinalni tranzit.37 38 Ovo dovela je do zanimanja mogu li se probiotici, koji su živi ili oslabljeni mikroorganizmi koji mogu imati blagotvorne učinke kod ljudi, koristiti za promjenu mikrobioma, a time i za poboljšanje simptoma. Rezultati sustavnog pregleda i meta-analize 53 RCT-a probiotika, koji su uključivali 5545 pacijenata, pokazali su da kombinacija probiotika, procijenjena u 21 RCT-u, ima značajan učinak (RR=0.79; 95%CI {{9 }}.68 do 0.91).39 Ukupno 33 RCT-a izvijestila su o učinku probiotika na globalne simptome IBS-a ili na bol u trbuhu. Još jednom, kombinacija probiotika pokazala je značajnu prednost u odnosu na placebo u ovoj analizi; međutim, za probiotike iz jednog organizma koji sadrže samo Lactobacillus ili Bifidobacterium, nije uočena nikakva korist.

Što se tiče učinka na nadutost, kombinacija probiotika pokazala je neznačajan trend prema smanjenju rezultata nadutosti, ali nije bilo dokaza o dobrobiti s Lactobacillusom, Bifidobacteriumom ili Saccharomycesom. Sve u svemu, ovi rezultati sugeriraju da bi neki probiotici mogli biti korisni kod IBS-a; međutim, kojoj kombinaciji, soju ili vrsti treba dati prednost kod svakog pojedinog bolesnika ostaje nejasno. Dugoročna učinkovitost probiotika je nepoznata, a mehanizam njihovog djelovanja i njihov učinak na mikrobiom zahtijeva pojašnjenje. Kvaliteta dokaza također je niska jer je većina ispitivanja mala, a mnoga su pod nejasnim rizikom od pristranosti. Općenito, razumno je savjetovati pacijente koji žele probati probiotike da uzimaju kombinirani proizvod do 12 tjedana, ali da prekinu liječenje ako ne dožive simptomatsko poboljšanje.

Vježbajte

Opće je prihvaćeno da tjelesno vježbanje igra važnu ulogu u održavanju dobrog tjelesnog i mentalnog zdravlja,40-42 i da dobrobit proizlazi čak i iz malog povećanja tjelesne aktivnosti.42 Što se tiče gastrointestinalnih simptoma, vježbanje može ubrzati gastrointestinalni tranzit,43 poboljšati crijevne plinove klirensa kod bolesnika s nadutošću44 i može povećati mikrobnu raznolikost crijeva, s potencijalom pozitivnog utjecaja na simptome putem crijevno-mozačne osi.45 Stoga je razumno pretpostaviti da će vježbanje koristiti pacijentima s IBS-om. Jedan RCT, uspoređujući 12 tjedana intervencije vježbanja s uobičajenom njegom, pozvao je 305 pacijenata s IBS-om da sudjeluju, od kojih je samo 56 (18%) pristalo.46

Skupina koja je vježbala izvijestila je o značajnim poboljšanjima u opstipaciji, u usporedbi s pacijentima koji su primali uobičajenu njegu, ali nije bilo značajnih poboljšanja u drugim simptomima IBS-a ili kvaliteti života. U drugom ispitivanju, 102 bolesnika s IBS-om randomizirano je na program tjelesnog vježbanja ili uobičajenu njegu tijekom 12 tjedana, od kojih je 75 završilo ispitivanje.47 Postojala je značajna razlika u poboljšanju rezultata težine simptoma IBS-a s vježbanjem (p{{4 }}.003). Ovi pozitivni učinciustrajao u 39 pacijenata praćenih medijan od 5,2 godine.48 Sustavni pregled iz 2018. sažeo je nalaze iz 14 RCT-ova terapije tjelovježbom u IBS-u, koji su uključivali ukupno 683 bolesnika,49 i uključio je dva gore navedena RCT-a 46 47 Ostale proučavane intervencije bile su različite, uključujući aerobne vježbe, jogu, taiji i planinarenje. Autori su zaključili da se tjelovježba čini učinkovitim tretmanom, ali su naglasili da su studije bile izložene velikom riziku od pristranosti. Štoviše, heterogenost dizajna studije spriječila je formalnu meta-analizu. Unatoč tome, bolesnike s IBS-om treba poticati na povećanje tjelesne aktivnosti, gdje je to moguće, budući da postoji mogućnost poboljšanja simptoma.

Slobodno vrijeme i opuštanje

NICE smjernice za liječenje IBS-a savjetuju poticanje pacijenata da maksimalno iskoriste svoje slobodno vrijeme i da stvore prilike za opuštanje.50 Utjecaj ovih savjeta na simptome i kvalitetu života nije siguran; međutim, pokazalo se da su svakodnevni stres i simptomi IBS-a povezani,51 a pacijenti s IBS-om prijavljuju veći stres od kontrolne skupine.52 Iako odnos između stresa i gastrointestinalnih simptoma može biti recipročan, a ne uzročan, ostaje jasna logika za promicanje opuštanje među pacijentima s IBS-om, što može koristiti nekim pojedincima. O ulozi formalne psihološke terapije detaljnije se govori u nastavku.

Prirodni biljni lijek za ublažavanje zatvora - Cistanche

Cistanche je rod parazitskih biljaka koji pripada obitelji Orobanchaceae. Ove su biljke poznate po svojim ljekovitim svojstvima i stoljećima se koriste u tradicionalnoj kineskoj medicini (TCM). Vrste Cistanche uglavnom se nalaze u sušnim i pustinjskim regijama Kine, Mongolije i drugih dijelova središnje Azije. Cistanche biljke karakteriziraju mesnate, žućkaste stabljike i vrlo su cijenjene zbog svojih potencijalnih zdravstvenih dobrobiti. U TCM-u se vjeruje da Cistanche ima tonična svojstva i obično se koristi za hranjenje bubrega, povećanje vitalnosti i podržavanje seksualne funkcije. Također se koristi za rješavanje problema povezanih sa starenjem, umorom i općom dobrobiti. Iako Cistanche ima dugu povijest upotrebe u tradicionalnoj medicini, znanstvena istraživanja o njegovoj učinkovitosti i sigurnosti su u tijeku i ograničena su. Međutim, poznato je da sadrži različite bioaktivne spojeve poput feniletanoidnih glikozida, iridoida, lignana i polisaharida, koji mogu pridonijeti njegovim ljekovitim učincima.

Wecistancheovcistanche prašak, cistanche tablete, cistanche kapsule, a drugi proizvodi razvijeni su korištenjempustinjacistanchekao sirovine, a sve to dobro djeluje na otklanjanje zatvora. Specifični mehanizam je sljedeći: vjeruje se da Cistanche ima potencijalne koristi za ublažavanje zatvora na temelju tradicionalne upotrebe i određenih spojeva koje sadrži. Dok su znanstvena istraživanja posebno o učinku Cistanche na zatvor ograničena, smatra se da ima više mehanizama koji mogu pridonijeti njegovom potencijalu za ublažavanje zatvora. Laksativni učinak:Cistanchedugo se koristi u tradicionalnoj kineskoj medicini kao lijek za zatvor. Vjeruje se da ima blagi laksativni učinak, što može pomoći u promicanju pokreta crijeva i izazvati zatvor. Ovaj se učinak može pripisati raznim spojevima pronađenim u Cistancheu, poput feniletanoidnih glikozida i polisaharida. Vlaženje crijeva: Na temelju tradicionalne upotrebe, smatra se da Cistanche ima hidratantna svojstva, posebno usmjerena na crijeva. Poticanje hidratacije i podmazivanja crijeva može pomoći omekšati alate i olakšati prolaz, čime se ublažava zatvor. Protuupalni učinak: Zatvor ponekad može biti povezan s upalom u probavnom traktu. Cistanche sadrži određene spojeve, uključujući feniletanoidne glikozide i lignane, za koje se vjeruje da imaju protuupalna svojstva. Smanjenjem upale u crijevima može poboljšati redovitost pražnjenja crijeva i ublažiti zatvor.

Christopher J Crno ,1,2 Alexander Charles Ford 1,2