Trovanje arsenom s bubrežnim zatajenjem koje se liječi samo hemodijalizom: prikaz slučaja

Za više informacija. kontakttina.xiang@wecistanche.com

SAŽETAK

Arsen ima široku primjenu u poljoprivredi, alternativnoj medicini te u liječenju određenih zloćudnih bolesti, stoga je važno pravodobno prepoznati i liječiti toksičnost arsena kod sumnjivog bolesnika. Konvencionalno se smatra da hemodijaliza igra samo potpornu ulogu u kontroli toksičnosti arsena, ali može spasiti život kada kelacija nije moguća ili dostupna. Žena srednjih godina s poviješću neovisnosti o dijalizikronična bolest bubrega(CKD) je dovezen na hitnu s promijenjenim senzorijem. Na pregledu je bila hemodinamski stabilna s bljedilom i eksfolijacijskim lezijama na dlanovima, hiperkeratotskim lezijama na tabanima i hiperpigmentiranim mrljama na trupu. Pretrage su otkrile pancitopeniju i poremećenostrad bubregatestovi. S obzirom na kožne lezije, poslana je toksikološka analiza koja je otkrila visoke razine arsena (594 odnosno 2,553 mcg/L u krvi i urinu). Stoga je postavljena dijagnoza metaboličke encefalopatije s temeljnim uzrokom uremijom i/ili trovanjem arsenom. S obziromzatajenje bubregaliječena je hemodijalizom tri puta tjedno. Kelacija nije bila moguća zbog nedostupnosti agenasa tijekom karantene zbog pandemije koronavirusne bolesti (COVID-19). Nakon dijalize, došlo je do značajnog poboljšanja senzorija, kožnih lezija i pancitopenije što ukazuje na korisnost hemodijalize u takvim slučajevima. Stoga je hemodijaliza učinkovit i možda nedovoljno korišten način liječenja trovanja arsenom s oštećenimbubrežna funkcija.

Ključne riječi: Arsen, trovanje arsenom, liječenje, hemodijaliza, kronična bubrežna bolest (CKD)

Kliknite ovdje da biste saznali više o prednostima ekstrakta cistanche tubulosa

Uredniku,

Arsen je važna komponenta u medicini, poljoprivredi i industriji. Najmanje 140 milijuna ljudi u 50 zemalja izloženo je visokim razinama arsena u vodi za piće, uključujući Indiju, Bangladeš, Argentinu, Čile, Meksiko i Sjedinjene Američke Države ()). Uz sve veću upotrebu arsena u alternativnoj medicini iu liječenju mijelodisplastičnog sindroma, akutne promijelocitične leukemije, multiplog mijeloma i drugih zloćudnih bolesti, važno je prepoznati i liječiti toksičnost arsena u bolesnika za koje se sumnja (2). Korištenje kelirajućih sredstava u pijanih pacijenata sa zatajenjem bubrega može biti štetno zbog nedostatka eliminacije mokraćom. Uloga i učinkovitost hemodijalize kao samostalne terapije u liječenju intoksikacije arsenom u bolesnika sa zatajenjem bubrega nije mnogo poznata.

31-godišnja gospođa iz središnje Indije s poviješću kronične bubrežne bolesti (CKD) koja nije ovisna o dijalizi zadnja četiri mjeseca dovedena je u hitnu s pritužbama na pospanost i nebitno pričanje zadnjih šest sati . Na pregledu je imala puls od 136/min, krvni tlak od 150/100 mm Hg, respiratornu frekvenciju od 24/min i GCS E4V2M1. Prisutno je bljedilo uz ljuštenje kožnih lezija na oba dlana, difuzne bradavičaste hiperkeratotične lezije na tabanima, mrljasta difuzna hiperpigmentacija na čelu i perioralnom području te višestruke diskretne hiperpigmentirane mrlje na prsima i trbuhu (slike 1A i 1B).

Pacijent je hitno intubiran radi zaštite dišnih putova. Početna ispitivanja otkrila su pancitopeniju (hemoglobin 4,7 g/dl, ukupni broj leukocita 2,000/mm³, broj trombocita 60,000/mm³）, normalne elektrolite i poremećenu funkciju bubrega (urea u krvi, 314 mg/dL i serumski kreatinin 11,3 mg/dL). Ultrasonografija na mjestu liječenja otkrila je bilateralne atrofične bubrege s povišenom ehoteksturom i gubitkom kortikomedularne diferencijacije, što je u skladu s kroničnom bubrežnom disfunkcijom. Ostale pretrage poput kompjutorizirane tomografije bez kontrasta (NCCT) pregled glave i cerebrospinalne tekućine (likvor) u granicama normale Učinjena je hitna hemodijaliza zbog uremijske encefalopatije S obzirom na kožne lezije poslana je toksikološka analiza krvi i urina na teške metale koja je pokazala koncentraciju arsena u krvi od 594 mcg/L [normalan<62 mcg/l]="" and="" urine="" arsenic="" concentration="" of2,553="" mcg/l=""><35>

Učinjena je detaljna procjena kako bi se pronašao izvor trovanja arsenom: ispitani su uzorci krvi, urina i kose članova obitelji, analiziran je uzorak podzemne vode iz kuće i tražena je detaljna anamneza, ali nijedan okolišni/profesionalni izvor izloženosti arsenu nije mogao biti identificiran. Za kontrolu trovanja arsenom razmatrani su kelatni agensi. Dimerkaptojantarna kiselina (DMSA) bila je relativno kontraindicirana zbog svog nepovoljnog izvantjelesnog uklanjanja hemodijalizom, dok je British Anti-Lewisite (BAL) imao rizik redistribucije u središnji živčani sustav, čime je pogoršao neurološku disfunkciju. Zaključavanje zbog pandemije koronavirusne bolesti (COVID-19) stvorilo je logističke probleme u nabavi dimerkaptopropanulfonske kiseline (DMPS). Posljedično, započeta je redovita hemodijaliza triput tjedno s 4--satnim sesijama hemodijalize srednjeg protoka (koristeći ELISIO dijaliznu membranu na aparatu za dijalizu Fresenius 4008S). Pacijentičine razine arsena progresivno su se smanjivale (tablica 1 i slika 2), dok su se njen senzorij, pancitopenija i kožne lezije popravili. Ona je bila

ekstubirana i otpuštena na hemodijalizu tri puta tjedno. Nakon praćenja nakon 3 mjeseca, njezine kožne lezije i opće stanje znatno su se poboljšali (slike 1C i 1D).

Arsen je metaloid koji se veže na sulfhidrilne skupine i ometa brojne enzimske sustave koji uključuju stanično disanje, sintezu DNA i popravak. Kod akutnog trovanja mogu se primijetiti gastrointestinalne tegobe (poput povraćanja, bolova u trbuhu i proljeva), oštećenje bubrega, akutna encefalopatija i miris češnjaka u dahu. Kod kronične intoksikacije izražene su periferne neurološke i dermatološke manifestacije. Kronična izloženost arsenu također je povezana s razvojem i napredovanjem kronične bolesti bubrega i raznih malignih bolesti uključujući kožu, pluća, bubrege, mjehur i prostatu (3-6).

Karakteristične dermatološke manifestacije poput melanoze i hiperkeratoze mogu pružiti značajne dijagnostičke tragove prema trovanju arsenom. Arsenička hiperkeratoza pojavljuje se pretežno na dlanovima i tabanima i najosjetljiviji je marker za otkrivanje arsenikoze u ranoj fazi (7). U ovom slučaju, visoke razine arsena, promijenjen senzorij i akutno zatajenje bubrega pogodovali su akutnoj intoksikaciji, dok je prisutnost dermatoloških manifestacije upućuju na kroničnu izloženost. Izvor izloženosti arsenu iz okoliša ili na poslu nije se mogao identificirati nakon detaljne povijesti i analize različitih uzoraka (uključujući podzemne vode i uzorke članova obitelji) za trovanje arsenom, što vjerojatno sugerira da je po prirodi bilo ubojstveno.

Kod akutne intoksikacije, dekontaminacija i suportivna njega čine glavno uporište terapije zajedno s kelacijom i hemodijalizom kada je indicirano. Dostupni kelirajući agensi uključuju BAL (dimerkaprol) i DMPS (oba se daju parenteralno) i DMSA (daje se oralno). BAL ostaje početni lijek izbora u bolesnika sa smanjenom svijesti ili smanjenim gastrointestinalnim motilitetom jer se može dati intramuskularno. U uvjetima oslabljenog bubrežnog izlučivanja u pacijenata s KBB-om, uporaba kelatora može biti štetna budući da mobilizacija arsena inducirana kelacijom može dovesti do nenormalnog taloženja u organima, osobito u središnjem živčanom sustavu. Kod zatajenja bubrega, čini se da je DMPS tretman izbora zbog njegovih povoljnih svojstava koja omogućuju uklanjanje arsena tijekom ekstrakorporalnog pročišćavanja krvi (8). Hemodijaliza je također učinkovito sredstvo u liječenju trovanja arsenom jer dovodi do značajnog smanjenja razine arsena u krvi (9,10). Jedna od studija također je pokazala učinkovitu ulogu izmjene plazme u liječenju trovanja arsenom (11).

U većini objavljenih studija, intoksikacija arsenom je liječena kelacijom uz hemodijalizu u pacijenata sa zatajenjem bubrega (8). Ovo je prvi prikaz slučaja koji pokazuje značajnu kliničku korist samo hemodijalize u bolesnika sozljeda bubregai trovanja arsenom. Poboljšanje senzorija, poništavanje kožnih lezija i pancitopenija pokazuju da se hemodijaliza može koristiti više od samo terapije spašavanja, posebno u bolesnika sa zatajenjem bubrega. Trend vrijednosti koncentracije arsena u tekućini dijalizata, krvi i urinu sugerira da hemodijaliza može biti učinkovita kao samostalni modalitet u liječenju trovanja arsenom kada uporaba kelatora nije moguća. Također podržava da se hemodijaliza može razmotriti unaprijed u hitnom zbrinjavanju pacijenata s trovanjem arsenom dok se ne dogovore kelirajuća sredstva.

Reference

1. Ravenscroft P, Brammer H, Richards K. Onečišćenje arsenom: Globalna sinteza. Wiley-Blackwell, UK, 2009.

2. Ernst E. Otrovni teški metali i neprijavljeni lijekovi u azijskim biljnim lijekovima. Trends Pharmacol Sci. 2002; 23:136- 139.

3. Robles-Osorio ML, Sabbath-Silva E, Sabbath E. Nefrotoksičnost posredovana arsenom. Ren Fail. 2015.; 37:542-547.

4. Chiou HY, Hsueh YM, Liaw KF, Horng SF, Chiang MH, Pu YS, Lin JS, Huang CH, Chen CJ. Učestalost unutarnjih karcinoma i progutanog anorganskog arsena: sedmogodišnja studija praćenja u Tajvanu. Cancer Res. 1995; 55:1296- 1300.

5. Huang CY, Chu JS, Pu YS, Yang HY, Wu CC, Chung CJ, Hsueh YM. Učinak ukupne razine arsena u mokraći i procijenjene brzine glomerularne filtracije na rizik od karcinoma bubrežnih stanica u području niske izloženosti arsenu. J Urol. 2011.; 185:2040-2044.

6. Bulka CM, Jones RM, Turyk ME, Stayner LT, Argos M. Arsen u pitkoj vodi i rak prostate u okruzima Illinoisa: ekološka studija. Environ Res. 2016.; 148:450- 456.