Antifosfolipidni sindrom u bolesnika s autosomno dominantnom policističnom bolešću bubrega: Mjesečeva površina

Sažetak

Antifosfolipidni sindrom (APS)je rijetkostkoagulopatski poremećajdijagnosticiran kombinacijom kliničkih/slikovnih nalaza s povećanjem titra specifičnih protutijela tijekom 12 tjedana. Sljedeći prikaz slučaja govorit će o neobičnom i izazovnom bolničkom liječenju pacijenta s ekstenzivnom autosomnom dominantnošćupolicistična bolest bubrega (ADPKD)liječite se od infekcije urinarnog trakta (IMS) otporne na više lijekova. Pacijent je kasnije razvio multiplu duboku vensku trombozu (DVT) i otkriveno je da ima antifosfolipidni sindrom. Varfarin,antikoagulans izboraza antifosfolipidni sindrom, ima veću vjerojatnost intracerebralnog krvarenja nego direktni oralni antikoagulansi. Ovo je posebno izazovno budući da pacijenti s autosomno dominantnimpolicistična bolest bubregaimaju veću sklonost razvoju intrakranijalnih aneurizmi (ICA).

kategorije:zarazna bolest,Nefrologija, Hematologija

Ključne riječi:duboka venska tromboza (DVT),autosomno-dominantna policistična bolest bubrega, komplicirana infekcija mokraćnog sustava, nepoznata temperatura, autoimuna

NOVA BILJNA FORMULACIJA ZA BUBREŽNE BOLESTI

Uvod

Antifosfolipidni sindrom (APS) rijedak je poremećaj u kojem upalna protutijela koja proizvodi tijelo stupaju u interakciju s oblogom endotelnih stanica, uzrokujući raširenu vensku ili arterijsku trombozu. Točna etiologija APS-a ostaje nejasna; međutim, čini se da tome pridonosi genetska predispozicija, kao i izloženost okoliša koja može dovesti do povećane proizvodnje specifičnih antitijela. Dijagnoza APS-a uključuje neobjašnjivi trombotski događaj popraćen povećanjem lupus antikoagulansa, antikardiolipina ili anti-beta{1}}glikoproteinskih protutijela. Povišenja titra moraju se mjeriti u razmaku od najmanje 12 tjedana kako bi se isključila prolazna povećanja. Iako ne postoji izravna korelacija između autosomno dominantne policistične bolesti bubrega (ADPKD) i APS-a, poznato je da ADPKD povećava vjerojatnost infekcija mokraćnog sustava (UTI) [1]. Ovaj infektivni proces vjerojatno je smanjio pacijentov trombotski prag, otkrivajući temeljni APS. U ovom izvješću o slučaju raspravljat ćemo o neobičnom i prethodno neprijavljenom bolničkom tijeku pacijenta s ADPKD-om koji je liječen od IMS-a rezistentnog na više lijekova. Pacijent je ostao febrilan i otkriveno je da ima tri istovremene duboke venske tromboze s porastom antitijela, što je dovelo do dijagnoze APS-a. Odluka o doživotnom liječenju bolesnika varfarinom bila je izazovna za našeg bolesnika i o njoj će se još raspravljati.

Prikaz slučaja

Opisujemo slučaj 51-godišnjeg muškarca s istorijom bolesti značajnom za ADPKB s opsežnom zahvaćenošću jetre. Pacijent je prvotno primljen radi liječenja komplicirane infekcije mokraćnog sustava (IMS) s Proteus sp. organizmi izolirani na urinokulturi. Usprkos završetku terapije koja se sastojala od intravenske (IV) cefepime, pacijentica je ostala febrilna. Kompjuterizirana tomografija (CT) abdomena i zdjelice pokazala je nebrojene ciste i na jetri i na bubrezima, koje su pacijentici bile otprije poznate. Ciste jetre su varirale od 2 mm do 6 cm i proširile su se cijelom jetrom (Slika 1).

Zahvaćenost bubrega također je bila opsežna, s cistama velikima do 3,6 cm (slika 2)

Iznenadna pojava DVT-a, unatoč supkutanoj profilaktičkoj antikoagulaciji, potaknula je hiperkoagulacionu obradu, koja je bila značajna zbog povišenja beta{{0}}glikoproteinskog imunoglobulina M (IgM) i antikardiolipinskih protutijela, što ukazuje na preliminarnu dijagnozu APS. Pacijent je liječen kapanjem nefrakcioniranog heparina od 25,000 jedinica s ciljno aktiviranim parcijalnim tromboplastinskim vremenom (aPTT) od 60-80 sekundi. Pacijentova se temperatura povukla i na kraju je otpušten na apiksaban, preferirani izravni oralni antikoagulans (DOAC) za DVT u našoj ustanovi. Nakon praćenja 12 tjedana kasnije, pacijentov serološki panel je ponovljen, koji je pokazao postojanost povišenja beta-2-glikoproteina IgM i titra antikardiolipinskih protutijela, čime je dijagnoza APS-a dovršena. Pacijentova antikoagulacija sada je prebačena na varfarin, s ciljnim INR-om od 2.0-3.0, što je standard terapije za pacijente s dijagnozom APS [2].

NOVA BILJNA FORMULACIJA CISTANCHE ZA BUBREŽNE BOLESTI

Rasprava

APS je autoimuni poremećaj karakteriziran perzistencijom antifosfolipidnih protutijela (APA) u prisutnosti arterijske tromboze, venske tromboze, tromboze malih krvnih žila i/ili gubitka trudnoće [2]. Antifosfolipidna antitijela uključuju antikardiolipin, lupus antikoagulans ili anti-beta-2-glikoprotein-1 antitijela. Sapporo klasifikacija za APS zahtijeva prisutnost barem jednog laboratorijskog kriterija i jednog kliničkog kriterija za dijagnosticiranje APS-a [3]. Laboratorijski kriteriji uključuju prisutnost lupusnog antikoagulansa ili umjerene do visoke titre IgG ili IgM antikardiolipinskih protutijela ili anti-beta-2-kriterijskog glikoproteina-1 protutijela koja moraju biti pozitivna u dva testa, u razmaku od 12 tjedana. Klinički kriteriji uključuju vaskularnu trombozu i/ili gubitak trudnoće.

Patofiziologija APS-a nije sasvim jasna. Općenito je prihvaćeno da ova protutijela stupaju u interakciju s fosfolipidima, fosfolipidnim kompleksima i proteinima koji vežu fosfolipide u endotelnim stanicama. Čini se da su antitijela protiv beta-2-glikoproteina-1 glavni patogeni igrač, aktivirajući endotelne stanice, neutrofile i trombocite, koji transformiraju redovito antikoagulantnu endotelnu površinu u prokoagulantni fenotip [4]. Podrijetlo ovih autoantitijela je nepoznato, ali je najvjerojatnije proizvod interakcije između okolišnih čimbenika, genetskih čimbenika i prisutnosti upale [5]. Neki istraživači pretpostavljaju stvaranje tromba kod APS-a s modelom "dva udarca", koji objašnjava da "prvi udar" ozljede endotela predisponira endotel za "drugi udar" ozljede koja potiče stvaranje tromba [4]. Ostale mete za APA uključuju komplement, tkivni aktivator plazminogena, protrombin, trombin, antitrombin, aktivirani protein C te aneksin 2 i aneksin V [6].

pacijenata, s jednom studijom koja procjenjuje da 30-50% pacijenata s ADPKD-om na kraju razvije UTI [1]. Pokazalo se da bolesnici s ADPKD imaju povećan broj intersticijskih upalnih markera, osobito u bubrežnim cistama [7]. Cjelokupni upalni proces povezan s pacijentovim IMS-om mogao je igrati ulogu u otkrivanju pacijentovog prethodnog subkliničkog APS-a. Ako je pacijentov DVT uzrokovan samo IMS-om, očekivali bismo da su protutijela otkrivena tijekom 12-tjednog praćenja sekundarna u odnosu na upalnu reakciju i stoga bi oslabila. Postojanost takvih protutijela je dijagnoza APS-a. Iako upala nije ključna značajka koja se klasično povezuje s APS-om, brojne studije su pokazale ulogu upalnih markera u razvoju kliničkih manifestacija APS-a [8].

O izboru antikoagulacije za našeg pacijenta vrijedi raspravljati. Varfarin je antikoagulans izbora kod APS-a, a nedavna studija je pokazala trostruko smanjenje rekurentne tromboze u bolesnika liječenih varfarinom u odnosu na DOAC [9]. Međutim, varfarin je također povezan s povećanjem vjerojatnosti intrakranijalnog krvarenja u usporedbi s DOAC-ima [10]. Ovo je klinička dilema za pacijenta zbog poznate prevalencije intrakranijalnih aneurizmi (ICA) u ADBPB [11]. Trenutačno ne postoje jasne smjernice o izboru antikoagulacije u ADBPB. Prvo smo otpustili pacijenta na apiksabanu jer dijagnoza APS-a zahtijeva pozitivne serološke rezultate u razmaku od 12 tjedana. Osim toga, klinički status pacijenta vezanog za krevet bio bi dodatni izazov za praćenje INR-a povezanog s varfarinom. Zbog dijagnoze APS-a u 12-tjednom praćenju, pacijent je prešao s apiksabana na varfarin, prema smjernicama. Pacijentu bi tada bio potreban pomni nadzor s angiografijom magnetske rezonancije (MRA) za razvoj ICA. Ako bi pacijent razvio ICA, trebalo bi ponovno procijeniti antikoagulaciju s varfarinom. Stupanj MRA nadzora u bolesnika s ADPKB na varfarinu također je još jedna praznina u literaturi i zaslužuje da se istraži u budućnosti.

Zaključci

Pacijentov neobičan bolnički tečaj i izazovna istražna obrada doveli su do sjajne prilike za podučavanje. Naš pacijent s ADPKD-om liječen je od komplicirane UTI i otkriveno je da ima više DVT-ova, što otkriva dijagnozu APS-a. Izbor antikoagulacije bio je izazovan, jer je varfarin poželjan za APS, ali ima veći rizik za ICA. Ovo je posebno zabrinjavajuće za pacijente s ADPKD-om, koji imaju sklonost razvoju ICA. Ova trenutna praznina u literaturi zaslužuje da se istraži u budućim studijama.

Dodatne informacije

Razotkrivanja

Ljudski subjekti: Svi su autori potvrdili da ova studija nije uključivala ljudske sudionike ili tkivo. Sukob interesa: U skladu s ICMJE jedinstvenim obrascem za objavljivanje, svi autori izjavljuju sljedeće: Informacije o plaćanju/uslugama: Svi autori su izjavili da nisu primili financijsku potporu od bilo koje organizacije za predani rad. Financijski odnosi: Svi su autori izjavili da trenutno ili tijekom prethodne tri godine nemaju financijskih odnosa s bilo kojom organizacijom koja bi mogla biti zainteresirana za prijavljeni rad. Ostali odnosi: Svi su autori izjavili da ne postoje drugi odnosi ili aktivnosti za koje bi se moglo činiti da su utjecale na predani rad.

Reference

1. Sallée M, Rafat C, Zahar JR, Paulmier B, Grünfeld JP, Knebelmann B, Fakhouri F: Cistične infekcije u bolesnika s autosomno dominantnom policističnom bolešću bubrega. Clin J Am Soc Nephrol. 2009, 4:1183-9. 10.2215/CJN.01870309

2. Sammaritano LR: Antifosfolipidni sindrom. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2020, 34:101463. 10.1016/j.berh.2019.101463

3. Bustamante JG, Goyal A, Bansal P, Singhal M: Antifosfolipidni sindrom. StatPearls, Otok s blagom; 2021.

4. Chaturvedi S, McCrae KR: Dijagnoza i liječenje antifosfolipidnog sindroma. Blood Rev. 2017., 31:406-17. 10.1016/j.blre.2017.07.006

5. Willis R, Pierangeli SS: Patofiziologija sindroma antifosfolipidnih protutijela. Auto Immun istaknuti. 2011, 2:35-52. 10,1007/s13317-011-0017-9

6. Pengo V, Denas G: Dijagnostika i liječenje trombotičkog antifosfolipidnog sindroma (APS): osobna perspektiva. Thromb Res. 2018, 169:35-40. 10.1016/j.thromres.2018.07.011

7. Karihaloo A: Uloga upale u policističnoj bolesti bubrega. Policistična bolest bubrega. 2015 (ur): Codon Publications, Brisbane; 10.15586/codon.pkd.2015.ch14

8. de Groot PG, Urbanus RT: Antifosfolipidni sindrom: nije neupalna bolest. Semin Thromb Hemost. 2015, 41:607-14. 10,1055/s-0035-1556725

9. Williams B, Saseen JJ, Trujillo T, Palkimas S: Izravni oralni antikoagulansi u odnosu na varfarin u pacijenata s jednostrukim ili dvostrukim antifosfolipidnim sindromom pozitivnim na antitijela. J Tromboliza tromba. 2021, 10.1007/s11239-021-02587-0

10. Foerch C, Lo EH, van Leyen K, Lauer A, Schaefer JH: Stvaranje intracerebralnog krvarenja pod direktnim oralnim antikoagulansima. Moždani udar. 2019, 50:1034-42. 10.1161/STROKEAHA.118.023722

11. Huston J 3rd, Torres VE, Wiebers DO, Schievink WI: Praćenje intrakranijalnih aneurizmi u autosomno dominantnoj policističnoj bolesti bubrega angiografijom magnetske rezonancije. J Am Soc Nephrol. 1996, 7:2135- 41. 10.1681/ASN.V7102135