Akutna ozljeda bubrega od biopsijom dokazane bubrežne oksaloze od pretjeranog unosa vitamina C koja dovodi do završne faze bubrežne bolesti

Sažetak

Predstavljamo slučaj 55-godišnje bijelke koja je imala akutnu ozljedu bubrega koja je zahtijevala hemodijalizu. Biopsija njezinog nativnog bubrega pokazala je opsežne kristale u korteksu i meduli, morfološki konzistentne s kristalima kalcijevog oksalata. Etiologija se pripisuje hiperoksaluriji bubrega izazvanoj vitaminom C. Ostala je ovisna o hemodijalizi više od tri mjeseca odpočetna prezentacija, postavljanje dijagnozezavršni stadij bolesti bubrega. 

Kategorije: Genetika, Nefrologija, Nutricionizam

Ključne riječi:akutna ozljeda bubrega,toksičnost vitamina C, završni stadij bolesti bubrega, hiperoksalurija, oksaloza

KLIKNITE OVDJE DA SAZNATE O BILJNIM FORMULACIJAMA CISTANCHE OFAKUTNA OZLJEDA BUBREGA

Uvod

Izvještavamo o slučaju 55-godišnje žene koja je imala akutnu ozljedu bubrega (AKI) s abnormalnostima elektrolita opasnim po život, a nativnom biopsijom bubrega utvrđeno je da ima bubrežnu oksalozu. Ostala je ovisna o dijalizi i razvila je završni stadij bubrežne bolesti (ESKD). Etiologija neriješene AKI koja dovodi do ESKD pripisana je hiperoksaluriji bubrega izazvanoj vitaminom C. Trajna ovisnost o dijalizi izdvaja ovaj slučaj od većine dokumentiranih slučajeva hiperoksalurije nakon uzimanja vitamina C [1,2]. Ovaj je članak prethodno predstavljen kao poster na sastanku Američkog nefrološkog društva (ASN) 4. studenog 2021. godine.

Prikaz slučaja

{{0}}godišnja žena s poviješću bolesti uključujući kroničnu bubrežnu bolest (s dostupnim osnovnim kreatininom u serumu od 2 mg/dL četiri mjeseca prije i 0,73 mg/dL četiri godine prije ove prezentacije) i hipotireoza komplicirana prethodnom miksedemskom komom koja nije u skladu s lijekovima koji se daju nakon postsinkopalnog pada. Početni vitalni znaci bili su značajni za temperaturu od 33,9 stupnjeva s bradikardijom od 30 otkucaja u minuti. Fizikalni pregled pokazao je opću letargiju, smetenost i ekhimozu na lijevoj donjoj čeljusti s popratnim oticanjem usana i brade. Početni laboratorijski rezultati prikazani su u Tablici 1. Njezin kreatinin u serumu bio je 35,30 mg/dl zajedno sa serumskim kalijem od 7 mmol/L. Njezino izlučivanje urina bilo je minimalno i ubrzo je postala anurična.

Prebačena je na jedinicu intenzivne njege (ICU) i počela je s kapaljkom bikarbonata zbog značajne metaboličke acidoze. Dobila je i Kayexalate. Dobila je hidrokortizon i levotiroksin za liječenje pretpostavljene miksedemske kome. Zbog trajne anurije, acidoze i pogoršanjarad bubrega,na dan prijema započela je s hemodijalizom putem privremenog dijaliznog katetera.

Korak za njezino pogoršanjerad bubregauključeno negativno antinuklearno antitijelo, antineutrofilno citoplazmatsko antitijelo, površinski antigen hepatitisa B, površinsko antitijelo hepatitisa B, jezgro antitijela hepatitisa B, antitijelo hepatitisa C, antitijelo virusa humane imunodeficijencije i normalne razine C3/C4.

Ultrazvuk bubrega joj je obostrano pokazao brojne sitne neopstruktivne kamence. Nativna biopsija bubrega pokazala je kristale u korteksu i meduli s raširenom intersticijskom fibrozom koja zahvaća više od 50% kortikalnog područja. Utvrđeno je da je veliki broj tubula proširen kristalnim naslagama romboidnog oblika (Slika 1). Kristali su bili dvolomni pod polariziranim svjetlom i obojeni negativno Von Kossa bojom (slika 2). Ti su kristali bili morfološki konzistentni s kristalima kalcijevog oksalata. Imunofluorescencija i elektronska mikroskopija nisu doprinijele.

Dodatna obrada, usmjerena na etiologiju njezine bubrežne oksaloze, sastojala se od isključivanja malapsorpcije masti, uzimanja etilen glikola, nedostatka tiamina i kroničnog uzimanja prekursora oksalata. Procjena fekalne masnoće, antitijela tkivne transglutaminaze imunoglobulina (Ig) A, anti-gliadin IgG i anti-gliadin IgA bili su negativni. Toksikološko izvješće nije pokazalo dokaze gutanja etilen glikola. Osmolalnost seruma nije poslana u vrijeme prijema i osmolarni jaz se nije mogao izračunati. Njezina razina tiamina bila je 62 nmol/L (normalno 70-180 nmol/L). Međutim, ova blaga razina depresije ne bi bila u skladu s njezinim stupnjem bubrežne oksaloze. Njezini ambulantni lijekovi uključivali su askorbinsku kiselinu 1000 mg dnevno, kalcij 500 mg, probavne enzime, dokuzat 100 mg, brusnicu 500 mg kapsule, multivitamin (nepoznatog sastava), omeprazol 20 mg, Miralax 17 g dnevno i vitamin D 5000 jedinica dnevno. S obzirom na uglavnom negativnu obradu, pretpostavlja se da je njezino zatajenje bubrega zbog bubrežne oksaloze bilo posljedica toksičnosti vitamina C. U početku nisu dobivene razine oksalata u serumu. Patološki nalaz biopsije njezinog bubrega došao je nakon što je primila nekoliko sesija hemodijalize, a pretpostavljamo da bi se njezine razine popravile nakon hemodijalize čak i ako su u početku bile visoke. Međutim, nemoguće je komentirati bez razine oksalata.

Njezino izlučivanje urina počelo se poboljšavati, ali je i dalje trebala dijalizu za kontrolu elektrolita. Njezino kliničko stanje postupno se poboljšavalo i na kraju je otpuštena. Tijekom hospitalizacije pokušavalo se prikupiti 24-satni urin za ploču metaboličkih kamenaca. Međutim, to nije bilo izvedivo zbog niske količine urina. I dalje joj je potrebna hemodijaliza više od godinu dana nakon otpusta i aktivno ju prati nefrološki tim u ambulantnoj jedinici za dijalizu.

Rasprava

Ovaj slučaj pokazuje primjer prekomjernog unosa vitamina C koji rezultira hiperoksalurijom koja dovodi do AKI i ESKD koji zahtijevaju dijalizu. Dijagnoza hiperoksalurije često zahtijeva visoku kliničku sumnju i često se može propustiti. U ovom je slučaju klinička slika bila složena s obzirom na njezinu početnu prezentaciju s miksedemskom komom sa značajnim abnormalnostima elektrolita. Odmah je počela s hemodijalizom zbog oligomernog stanja i poremećaja elektrolita.

Hiperoksalurija je stanje koje karakterizira povećano izlučivanje oksalata mokraćom. Primarna hiperoksalurija nastaje kada urođena pogreška u metabolizmu rezultira niskom enzimskom aktivnošću specifičnih enzima uključenih u metabolizam oksalata. Tri podtipa primarne hiperoksalurije kategoriziraju se na temelju zahvaćenog enzima. Defekt alanin-glioksilat aminotransferaze karakterizira podtip 1, dok podtipove 2 i 3 karakterizira niska enzimska aktivnost glioksilat reduktaze-hidroksi piruvat reduktaze odnosno mitohondrijske 4-hidroksi-2-oksoglutarat aldolaze [3]. Sekundarna hiperoksalurija javlja se s povećanim unosom oksalata ili njegovih prekursora hranom. U svakom slučaju, kada nakupljanje kalcijevog oksalata premaši bubrežni klirens, dolazi do sistemskog taloženja kalcijevog oksalata. Učinci taloženja razlikuju se ovisno o zahvaćenom organu, ali najčešće zahvaćeni organi uključuju bubrege, srce, kosti i vaskulaturu.

Sekundarna hiperoksalurija može nastati zbog izravnog uzimanja viška oksalata, izravnog uzimanja prekursora oksalata ili povećane intestinalne apsorpcije inače normalnog unosa hranom [4,5]. Prijašnja literatura pokazala je da unos oksalata hranom doprinosi približno 50% oksalata koji se izlučuje urinom, a ostalih 50% dolazi iz endogene sinteze [6]. Uobičajeni izvori hrane koji pridonose prekomjernom unosu oksalata uključuju rabarbaru, čokoladu i špinat, gdje se pokazalo da unos veći od 1000 mg/dan dovodi do povećanog rizika od razvoja hiperoksaloze [5]. Dodatni izvori uključeni u razvoj hiperoksaloze uključuju hranu s visokim sadržajem vitamina C i uzimanje etilen glikola. Vitamin C je prekursor oksalata i višak razine može dovesti do naknadne hiperoksaloze, dok etilen glikol proizvodi oksalate kao produkt njegove razgradnje [7]. Izvan specifičnih unosa, pojedinci pogođeni stanjima koja dovode do malapsorpcije masti izloženi su povećanom riziku od hiperoksalurije zbog stvaranja kompleksa masnih kiselina u probavnom traktu koji olakšavaju apsorpciju oksalata. Konačni učinak kod ovih pacijenata je povećanje apsorpcije oksalata iz crijeva. U tim slučajevima, prekomjerni unos oksalata nije nužno potreban za razvoj visokih sustavnih razina oksalata. Sama prisutnost malapsorpcije masti može dovesti do povećane apsorpcije oksalata, što dovodi do sistemskog taloženja.

Bilo je prisutno nekoliko čimbenika koji su pridonijeli u vrijeme njezine prve prezentacije zbog kojih je bila predisponirana za komplikacije. Metabolička acidoza smanjuje klirens citrata i dovodi do smanjenih razina citrata unutar lumena tubula [8]. Kao primarni inhibitor taloženja kalcijevog oksalata, smanjene razine citrata mogu dovesti do povećane učestalosti taloženja oksalata. Iako nije bila izražena acidoza u vrijeme prezentacije, njena acidemija vjerojatno ju je ostavila pod povećanim rizikom od taloženja oksalata u tubulima.

Drugi važan čimbenik u obradi slučajeva hiperoksalurije izazvane vitaminom C je ukupni unos vitamina C. Iz ovog slučaja nije jasno koliko je vitamina C uzimala prije nego što je stigla u bolnicu ili koliko dugo se nije osjećala dobro prije sinkopalnog događaja. Njezina povijest lijekova sugerira da je uzimala najmanje 1000 mg vitamina C dnevno u obliku dodatka vitamina C i multivitamina. Međutim, s obzirom na njezinu povijest nepridržavanja lijekova i povremenog uzimanja Synthroida, procjena njezinog stvarnog unosa prije dolaska bila je izazovna. Nije utvrđeno jasno razumijevanje količine unosa vitamina C potrebne za razvoj hiperoksalurije. Prijašnja izvješća o slučajevima pokazala su da unos vitamina C potreban za izazivanje hiperoksalurije varira, ali je bio samo 680 mg dnevno [1]. Doza vitamina C od 1000 mg/dan može dovesti do povećanog izlučivanja oksalata za 6-13 mg/dan [9].

Napori u liječenju pacijenata za koje se sumnja da imaju hiperoksaluriju kao sekundarnu toksičnost vitamina C trebali bi se u velikoj mjeri usredotočiti na ograničavanje unosa vitamina C. Kao što je ranije spomenuto, vitamin C je prekursor oksalata, a ograničavanje ukupnog unosa vitamina C ključno je u sprječavanju hiperoksalurije . Dok je određene dodatke vitamina C relativno lako izbjeći, postoje mnogi dodatni izvori vitamina C kao što su multivitamini, sokovi, voće, paprika itd. koji se često zanemaruju. Upućivanje dijetetičaru može pomoći u prepoznavanju zanemarenih izvora vitamina C u prehrani i može biti korisno u sprječavanju ponovnog pojavljivanja.

Zaključci

Važno je uzeti u obzir moguće komplikacije toksičnosti vitamina C kod pacijenata, posebno onih s kroničnom bolešću bubrega. Retrospektivni pregled njezinih laboratorija prije njezine prezentacije sugerira da je možda imala nedijagnosticiranu temeljnu kroničnu bolest bubrega s osnovnim kreatininom od oko 2 mg/dL. Komplikacije prekomjerne izloženosti vitaminu C mogu imati doživotne posljedice kod osoba s bubrežnom disfunkcijom.

dodatne informacije

Otkrivanja

Ljudski subjekti: Pristanak su dobili ili odustali od svih sudionika u ovoj studiji.

Sukob interesa: U skladu s ICMJE jedinstvenim obrascem za objavljivanje, svi autori izjavljuju sljedeće:

Informacije o plaćanju/uslugama: Svi autori su izjavili da nisu primili financijsku potporu od bilo koje organizacije za predani rad.

Financijski odnosi: Svi su autori izjavili da nemaju financijskih odnosa trenutno ili tijekom prethodne tri godine s bilo kojom organizacijom koja bi mogla biti zainteresirana za prijavljeni rad.

Ostali odnosi: Svi su autori izjavili da ne postoje drugi odnosi ili aktivnosti za koje bi se moglo činiti da su utjecale na predani rad.

Reference

1. Rathi S, Kern W, Lau K: Hiperoksalurija izazvana vitaminom C koja uzrokuje reverzibilni tubulointersticijski nefritis i kronično zatajenje bubrega: prikaz slučaja. J Med Case Rep. 2007, 1:155. 10,1186/1752-1947-1-155

2. Lamarche J, Nair R, Peguero A, Courville C: Oksalatna nefropatija izazvana vitaminom C. Int J Nephrol. 2011, 2011:146927. 10.4061/2011/146927

3. Spasovski G, Beck BB, Blau N, Hoppe B, Tasić V: Kasna dijagnoza primarne hiperoksalurije nakon otkazivanja bubrega

4. Worcester EM: Kamenje uzrokovano bolestima crijeva. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002, 31:979-99. 10.1016/s0889-8529(02)00035-x

5. Holmes RP, Kennedy M: Procjena sadržaja oksalata u hrani i dnevnog unosa oksalata. Kidney Int. 2000, 57:1662-7. 10.1046/j.1523-1755.2000.00010.x

6. Holmes RP, Goodman HO, Assimos DG: Doprinos oksalata iz prehrane izlučivanju oksalata urinom. Kidney Int. 2001, 59:270-6. 10.1046/j.1523-1755.2001.00488.x

7. Stapenhorst L, Hesse A, Hoppe B: Hiperoksalurija nakon trovanja etilen glikolom. Pediatr Nephrol. 2008, 23:2277-9. 10.1007/s00467-008-0917-8

8. Simpson DP: Izlučivanje citrata: uvid u bubrežni metabolizam. Am J Physiol. 1983, 244:F223-34. 10.1152/ajprenal.1983.244.3.F223 9. Daudon M, Jungers P: Bubrežni kamenci izazvani lijekovima: epidemiologija, prevencija i liječenje. Droge. 2004, 64:245-75. 10,2165/00003495-200464030-00003

Usluga podrške Wecistanche-najvećeg izvoznika cistanche u Kini:

E-pošta:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/telefon:+86 15292862950

Dućan:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE PRIRODNI ORGANSKI EKSTRAKT CISTANCHE S 25% EHINAKOSIDA I 9% AKTEOZIDA ZA FUNKCIJU BUBREGA