Akutna ozljeda bubrega zbog nefropatije mioglobinskog gipsa u okruženju 2019-rabdomiolize posredovane koronavirusom: prikaz slučaja

SažetakPozadina:Predstavljamo ovaj slučaj koronavirusne bolesti2019-povezana akutna ozljeda bubregas rabdomiolizom—sa spomena vrijednim nalazima biopsije bubrega koji pokazuju nefropatiju mioglobinskog gipsa—kao dodatak ograničenoj literaturi okoronavirus bolest2019-povezanoakutna ozljeda bubregairabdomioliza. 

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE CISTANCHE ZA SPRJEČAVANJEAKUTNA OZLJEDA BUBREGA

Prikaz slučaja:67--godišnji muškarac bijele rase došao je u našu bolnicu zbog 3 tjedna slabosti i smanjenog oralnog unosa te nekoliko dana abnormalnog okusa, lošeg apetita, smanjenog izlučivanja urina, gastrointestinalnih simptoma i mijalgija, a na kraju mu je dijagnosticiran koronavirus bolest 2019. Njegov bolnički tijek bio je kompliciran akutnom ozljedom bubrega i, nakon pregleda njegovog zatajenja bubrega, dijagnosticirana mu je nefropatija mioglobina zbog rabdomiolize 2019-posredovane koronavirusom. U konačnici, njegova se bubrežna funkcija popravila nakon hidracije natrag na početnu vrijednost 6 tjedana nakon početne dijagnoze koronavirusne bolesti 2019. Zaključci: S obzirom na naše ograničeno znanje o manifestacijama koronavirusne bolesti 2019., važno je imati dublje razumijevanje spektar bolesti koronavirusne bolesti 2019., koja može utjecati na različite organske sustave, uključujući bubrege, i manifestacije oštećenja krajnjih organa povezane s tim. Predstavljamo ovaj slučaj kako bismo istaknuli rijetko prijavljeno financiranje nefropatije mioglobinskog gipsa zbog rabdomiolize 2019-posredovane koronavirusnom bolešću.

Ključne riječi:COVID-19, SARS-CoV-2,Akutna ozljeda bubrega, Rabdomioliza, Myoglobin cast nefropatija, Prikaz slučaja

Pozadina

Koronavirusna bolest 2019. (COVID-19) može se manifestirati sa širokim rasponom kliničkih manifestacija, zahvaćajući različite organske sustave, uključujući bubrege. Akutna ozljeda bubrega u bolesnika s COVID-19 često je multifaktorska i nedostaju dokazi o izravnoj virusnoj invaziji bubrežnog tkiva kao glavnoj etiologiji. Nefropatija mioglobinskog gipsa koja uzrokuje akutnu ozljedu bubrega može se pojaviti zbog rabdomiolize-19-povezane s COVID-om.

Opisani su slučajevi rabdomiolize-19-povezane s COVID-om, ali rijetko su pokazali povezane histopatološke nalaze bubrežne biopsije, a ovaj slučaj prijavljujemo kako bismo naglasili da se nefropatija mioglobinskog gipsa može rijetko pojaviti zbog rabdomiolize-19-posredovane COVID-om i dovesti do teškog, iako reverzibilnog zatajenja bubrega.

Prikaz slučaja

Povijest

Pacijent je bio 67--godišnji bijelac s poviješću bolesti niskog stupnja, neinvazivnog papilarnog urotelnog karcinoma liječenog transuretralnom resekcijom tumora mokraćnog mjehura, fibrilacije atrija na varfarinu, kritične aortne stenoze korigirane kirurški s zamjena aortnog zaliska biološkom protezom,koronarna bolest(CAD) status nakon koronarne premosnice (CABG) i teška emfizematozna kronična opstruktivna plućna bolest, koji se javio u našu bolnicu od kuće sredinom ožujka 2021. sa simptomima malaksalosti i smanjenim oralnim unosom tijekom 3 tjedna. Nekoliko dana prije prijema primijetio je abnormalan osjet okusa i slab apetit. Imao je simptome općeg umora i mijalgije, kao i mučninu, povraćanje i proljev. Značajno je da je jeo i pio vrlo malo tijekom tog vremenskog okvira i nije proizvodio urin 3 dana prije prijema. Zbog ozbiljnog umora koji je napredovao do potrebe za hodanjem za kretanje, javio se na odjel hitne pomoći na procjenu. Negirao je vrućicu, zimicu, kašalj, dispneju, glavobolju, bolove u trbuhu, dispneju i edeme ekstremiteta.

Treba napomenuti da je živio kod kuće sa suprugom, sinom i snahom, kao i troje unučadi koji su svi bili zdravi, a nitko od njih nije imao simptome COVID-19. Bio je u mirovini i posljednje 3 godine radio je za tvrtku proizvođača zrakoplova. Nije imao zabilježenu obiteljsku povijest bubrežnih poremećaja.

Važno je napomenuti da je prije 3 mjeseca bio hospitaliziran više od mjesec dana zbog kritične aortne stenoze koja je zahtijevala zamjenu biološke aortne valvule i imao je CABG zbog CAD. U to je vrijeme njegov tijek bio kompliciran fibrilacijom atrija s brzim ventrikularnim otkucajem tijekom koje je razvio hipotenziju i šok, pogoršanje kronične opstruktivne plućne bolesti i pothranjenost kao sekundarnu tešku disfagiju. Zanimljivo, otpušten je u ustanovu za kratkotrajnu rehabilitaciju i bio je kod kuće nekoliko tjedana. Imao je 30-paketno-godišnju povijest pušenja nakon što je prestao 9 godina prije, ali inače je zanijekao trenutnu povijest upotrebe bilo kakvih supstanci ili alkohola. Osim toga, pacijent je primio jednu dozu cjepiva messenger RNA (mRNA)-1273 COVID-19 otprilike 1 mjesec prije svoje prezentacije.

Na hitnom odjelu primijećeno je da je afebrilan s temperaturom od 97,6 stupnjeva F, hipotenzivnim do 86/44 mmHg, s otkucajima srca od 73 otkucaja u minuti. Njegova zasićenost kisikom bila je 92% na sobnom zraku. Na pregledu je izgledao kronično loše, ali nije imao akutne tegobe. Njegova oralna sluznica djelovala je suho. Kardiovaskularni pregled pokazao je sistolički šum III/VI stupnja na lijevoj gornjoj granici prsne kosti. Plućni pregled pokazao je oslabljene zvukove disanja obostrano. Imao je jaku osjetljivost u desnom donjem kvadrantu abdomena i suprapubičnu osjetljivost na palpaciju, kao i jaku obostranu osjetljivost bedra na palpaciju. Ekstremiteti su bili topli i dobro prokrvljeni. Bio je pozoran, orijentiran na osobu, mjesto i vrijeme, i upućen. Nije imao žarišne defekte, a osjet je bio netaknut na lagani dodir u bilateralnim gornjim i donjim ekstremitetima. Za procjenu strogih ulaznih i izlaznih mjerenja, postavljen je Foleyev kateter s inicijalno izlazom od 200 cc urina

Istrage

A severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ribonucleic acid (RNA) polymerase chain reaction (PCR) via nasopharyngeal swab on admission was positive (Cepheid GeneXpert, N2 cycle threshold of 38.7). Additional laboratory data were notable for decreased sodium of 130  mmol/L (136–144  mmol/L), potassium of 3.7  mmol/L (3.3–5.1  mmol/L), chloride of 95  mmol/L (98–107  mmol/L), and bicarbonate of 15  mmol/L (20–30  mmol/L), with elevated anion gap of 20 (7–17). His admission creatinine was 9.55  mg/dL, from a baseline of 1.04  mg/dL (0.40–1.30  mg/dL) when last checked in January 2021 (creatinine trend during hospitalization noted in Fig. 1). His blood urea nitrogen (BUN) was 57 mg/dL (8–23 mg/dL) with estimated glomerular filtration rate (eGFR) of 6  mL per minute per 1.73 m2 (>60 mL po minuti po 1,73 m2 ). Razina kreatin kinaze bila je 521 U/L (11–204 U/L). Imao je razinu albumina od 2,1 g/dL (3,6-4,9 g/dL) i razinu proteina od 5,8 g/dL (6,6-8,7 g/dL). Ta su ispitivanja navedena u tablici 1. Njegov broj bijelih krvnih stanica bio je povišen na 15,4×1000 stanica/µL (4.0–11,0×1000 stanica /µL), hemoglobin 12,3 g/dL (13,2–17,1 g/dL), MCV (srednji korpuskularni volumen) 78,8 fL (80,0–100,0 fL), trombociti 584×1000 stanica/µL (150–420×1000 stanica/µL) . AST (aspartat aminotransferaza) je bio povišen na 78 U/L (10-35 U/L), a ALT je bio 34 U/L (9-59 U/L). ALP (alkalna fosfataza) bila je povišena na 200 U/L (9–122 U/L). D-dimer je bio 0,51 FEU (jedinica ekvivalenta fibrinogena) (manje ili jednako 0,67 mg/L FEU). C-reaktivni protein visoke osjetljivosti bio je povišen na 114,6 mg/L (manje ili jednako 10 mg/L).

Analiza urina pokazala je mutnu, narančastu mokraću s pH 6, specifičnom težinom 1.019 s proteinurijom (2+ protein), 1+ krv, pozitivnu leukocitnu esterazu i bez nitrita na mjernoj šipki testiranje. Mikroskopija je otkrila 0–3 hijalina, mnogo bijelih krvnih stanica (nekvantificiranih), 0–2 crvena krvna zrnca po polju velike snage i mnogo bakterija. Osim toga, kemijska analiza urina pokazala je natrij od 118 mmol/L, kalij od 9 mmol/L, klorid od 82 mmol/L, kreatinin od 62 mg/dL, dušik iz uree od 64 mg/dL, nasumične proteine ​​od 9,39 g/L, slučajne albumin od 3782,6 mg/L, s povišenim omjerom albumin/kreatinin od 6130,6 mg/g Cr (0-29 mg/g Cr). Osmolalnost urina je smanjena na 298 mOsm/kg (300-900 mOsm/kg). Ti su rezultati navedeni u tablici 2. Pri prijemu je bio podvrgnut rendgenskom snimku prsnog koša koji nije pokazao akutnu patologiju, ali je otkrio kronične emfizematozne promjene u pozadini. Kompjuterizirana tomografija (CT) abdomena/zdjelice bez kontrasta pokazala je edem ili zadebljanje stijenke silaznog i rektosigmoidnog kolona, ​​što ukazuje na kolitis, kao i potkovasti bubreg (Slika 2), te novu nepravilnu masu s ožiljkom i spekulacija u desnom donjem režnju pluća i moguća brušena i nodularna lezija u desnom srednjem režnju (potonja je bila ograničena degradacijom pokreta).

For initial management, he received almost 3.5  L of normal saline intravenous fluids administered at 1  L per hour and was initiated on piperacillin–tazobactam intravenously every 6 hours for two doses. He was subsequently de-escalated to metronidazole 500  mg intravenously once and ceftriaxone 1  g intravenously daily for 3  days (empirically for presumed infectious colitis with potential urinary tract infection) and was transferred to the medical floor as blood pressure responded to intravenous fuids. Antibiotics were changed the next day to piperacillin–tazobactam. When his urine culture eventually grew>100,000 jedinica koje stvaraju kolonije (CFU)/mL Escherichia coli, koja je bila potpuno osjetljiva na sve testirane antibiotike, prešao je na cefaleksin od 500 mg oralno tijekom 4 dana. Hemokulture nisu pokazale rast. Tijekom hospitalizacije konzultirana je nefrološka služba i isprva se smatralo da je etiologija njegovog zatajenja bubrega prerenalna u kontekstu smanjenja volumena, ali progresivno zatajenje bubrega i proteinurija koji ne reagiraju na reanimaciju volumena i nadoknadu s 3,5 L intravenskih tekućina izazvali su zabrinutost da postoji intrinzična bubrežna patologija. Nefrotoksični lijekovi kao što je lizinopril 2,5 mg oralno su mu bili dostupni, kao i njegov kućni rosuvastatin 40 mg dnevno oralno, jer je kreatin kinaza bila povišena. Imao je strogi nadzor unosa i izlaza, kao i često praćenje ostataka nakon mokrenja. Nije bilo dokaza o post-opstruktivnoj komponenti njegovog zatajenja bubrega. Nastavio je imati loš oralni unos tijekom bolničkog liječenja. Ostao je na zraku u prostoriji tijekom hospitalizacije, osim epizoda apneje povezane sa štucanjem, koje su se pripisivale disfunkciji vagalnog živca u okruženju nedavne operacije, a poboljšalo se primjenom privremenog dodatnog kisika pri brzini protoka od 1-2 L u minuti kroz nosnu kanilu.

Tijekom hospitalizacije konzultirana je nefrološka služba i isprva se smatralo da je etiologija njegovog zatajenja bubrega prerenalna u kontekstu smanjenja volumena, ali progresivno zatajenje bubrega i proteinurija koji ne reagiraju na reanimaciju volumena i nadoknadu s 3,5 L intravenskih tekućina izazvali su zabrinutost da postoji intrinzična bubrežna patologija. Nefrotoksični lijekovi kao što je lizinopril 2,5 mg oralno su mu bili dostupni, kao i njegov kućni rosuvastatin 40 mg dnevno oralno, jer je kreatin kinaza bila povišena. Imao je strogi nadzor unosa i izlaza, kao i često praćenje ostataka nakon mokrenja. Nije bilo dokaza o post-opstruktivnoj komponenti njegovog zatajenja bubrega. Nastavio je imati loš oralni unos tijekom bolničkog liječenja. Tijekom hospitalizacije ostao je na zraku u prostoriji, osim epizoda apneje povezane sa štucanjem, koja je pripisana disfunkciji vagalnog živca u okruženju nedavne operacije, a poboljšala se primjenom privremenog dodatnog kisika brzinom od 1-2 L po minuti kroz nosnu kanilu.

On the third day of hospitalization, in the setting of worsening anion gap acidosis, anuria, and worsening renal failure with creatinine reaching 11.5 mg/dL (0.40– 1.30  mg/dL), BUN increasing to 72  mg/dL (8–23  mg/ dL), and eGFR declining to 4 mL per minute per 1.73 m2 (>60 mL u minuti na 1,73 m2), započeo je s intermitentnom hemodijalizom kroz hemodijalizni kateter Quinton postavljen u njegovu desnu unutarnju jugularnu venu. Obrada, uključujući testiranje antigena/protutijela virusa humane imunodeficijencije (HIV), površinskog antigena hepatitisa B i testiranja antitijela na hepatitis C, bila je neotkrivajuća. Treba napomenuti da je imao povišene kapa i lambda lake lance u serumu, ali nije imao monoklonski skok. Trećeg dana bolnice, protutijelo na SARS-CoV-2 nukleokapsid imunoglobulin (IgG) bilo je pozitivno na 23,4 (<1)

Četvrtog dana hospitalizacije učinjena mu je biopsija bubrega (slika 3). Svjetlosna mikroskopija pokazala je iskrivljenu arhitekturu bubrega. Došlo je do intersticijske fibroze s proporcionalnom atrofijom koja je zahvatila 30% tkiva biopsije. Postojao je i mrljasti intersticijski infiltrat koji se sastojao od limfocita i plazma stanica s prisutnim rijetkim neutrofilima. Tubuli su pokazali akutnu tubularnu ozljedu (slika 3a). Prisutno je nekoliko intratubularnih pigmentiranih odljeva. Glomeruli i žile nisu pokazali abnormalnosti. Ultrastrukturni nalazi pokazuju naboranost i brisanje nastavka stopala što upućuje na ozljedu posredovanu hipertenzijom. Imunohistokemija za mioglobin bila je pozitivna unutar odljevaka u tubulima (Sl. 3a, b), dok je hemoglobin A bio negativan. Biopsija bubrega pokazala je negativno imunohistokemijsko bojenje pomoću protutijela protiv SARS-CoV-2 nukleokapsidnog proteina (TermoFisher, klon mišjeg monoklonskog protutijela B46F, razrjeđenje 1:200).

Elektronska mikroskopija pokazala je otvorene kapilarne petlje. Glomerularna arhitektura pokazala je naboranost bazalnih membrana s povećanjem lamine rara interna (Slika 3c). Nisu identificirane subepitelne naslage niti intramembranozne naslage. Došlo je do citoplazmatske vakuolizacije podocita. Došlo je do segmentalnog brisanja nastavaka stopala (slika 3c). Nije bilo subendotelnih naslaga. Mesangijalne naslage elektronske gustoće nisu identificirane. Elektronska mikroskopija nije pokazala prisutnost virusnih čestica. Tubuloretikularne inkluzije nisu primijećene. Imunofluorescentno testiranje nije provedeno u ovom slučaju jer se radi o uzorku pacijenta s COVID-om-19.

Do 15. dana njegove hospitalizacije, njegova razina kreatinin kinaze smanjila se s 521 U/L na prijemu na 64 U/L (11–204 U/L); kreatinin mu je pao na 4,19 mg/dL pred kraj njegove hospitalizacije.

Stoga je njegovo akutno zatajenje bubrega pripisano mioglobinskoj nefropatiji u uvjetima rabdomiolize posredovane COVID-om-19-. Njegova proteinurija pripisana je opsežnoj ozljedi tubula.

Usluga podrške Wecistanche-najvećeg izvoznika cistanche u Kini:

E-pošta:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/telefon:+86 15292862950

Kupite za više pojedinosti o specifikacijama:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE PRIRODNI ORGANSKI EKSTRAKT CISTANCHE SA 25% EHINAKOZIDA I 9% AKTEOZIDA ZA BUBREŽNE INFEKCIJE