Akutna ozljeda bubrega, krv u stolici nakon grickalica... Ispostavilo se da je to pravi krivac!

15--godišnja djevojčica dobila je bolne grčeve u donjem dijelu trbuha i krvavi proljev nakon što je pojela hranu koju je kupila od uličnog prodavača. Nakon uzimanja ibuprofena bolovi u trbuhu još uvijek ne nestaju. Proljev je nestao spontano nakon tri dana, ali grčevi u trbuhu i povraćanje su i dalje ostali. Osmog dana od početka, pacijent je razvio oliguriju i primljen je na Odjel pedijatrije Opće bolnice Massachusetts nakon što je liječenje u lokalnoj klinici bilo neuspješno [1].

Laboratorijskim pretragama utvrđeni su simptomi akutne ozljede bubrega (AKI), anemija i trombocitopenija. Zatim, liječnici pokušavaju dublje istražiti te ključne kliničke značajke.

Kliknite za cistanche herba za AKI

Što je uzrok AKI?

Uzroci AKI dijele se u tri kategorije: prerenalni, bubrežni i postrenalni/opstruktivni.

▌ Prerenalna etiologija: Omjer dušika ureje u krvi i kreatinina u bolesnika s prerenalnom AKI obično je veći od 20 mg/dl, u usporedbi s 12,5 mg/dl u bolesnika. Osim toga, rezultati testa sedimenta urina u bolesnika s prerenalnom AKI obično su normalni, a rezultati testa sedimenta urina u ovog bolesnika bili su abnormalni. Konačno, pacijent s prerenalnom AKI trebao bi imati poboljšani odgovor na ekspanziju volumena, čime bi se obnovila perfuzija bubrega; međutim, odgovor ovog pacijenta na povećanje volumena bio je minimalan.

Ovi čimbenici sugeriraju da glavni uzrok AKI u ovog bolesnika nije prerenalni.

▌ Postrenalna/opstruktivna etiologija: Prvo se može isključiti jer se ultrazvučno ne vidi hidroureter, hidronefroza ili distenzija mjehura.

▌ Uzroci bubrega:

Postinfektivni glomerulonefritis: Usprkos simptomima infekcije kao što su proljev, bol u trbuhu i povraćanje kod ovog bolesnika, uzročnici koji uzrokuju gastrointestinalne infekcije obično ne uzrokuju postinfektivni glomerulonefritis. Imunološka nefropatija: u sedimentu mokraće nema odljeva eritrocita i deformiranih eritrocita.

Akutni intersticijski nefritis: Najčešće zbog lijekova ili infektivnih uzroka, ali pacijent je afebrilan i uzimao je nesteroidne protuupalne lijekove samo prva 3 dana bolesti. Akutna tubularna nekroza: nema ostataka eritrocita u urinarnom sedimentu. Vaskularni poremećaji, kao što je hemolitički uremijski sindrom (HUS), koji su posljedica oštećenja mikrovaskularnog sustava bubrega, mogu biti povezani s anemijom i trombocitopenijom uz očitu AKI. Ovaj pacijent je imao gore navedene karakteristike, tako da je vaskularna bolest bila glavno razmatranje u ovom slučaju.

Uzimajući u obzir rezultate oliguričke AKI, analize urina i ultrazvuka, liječnici su smatrali da je krvožilna bolest bubrežne etiologije primarni razlog.

Što je uzrok anemije?

Nakon primjene 2 L fiziološke otopine, pacijentov hematokrit se smanjio na 30.9 posto. Srednji volumen crvenih krvnih stanica bio je 73,0 fl, što je u skladu s mikrocitnom anemijom. Uz to, povišene razine laktat dehidrogenaze i niske razine haptoglobina upućuju na prisutnost hemolitičkog procesa.

Što je uzrok trombocitopenije?

Prisutnost velikih trombocita u pacijentovom krvnom razmazu ukazuje na mogućnost abnormalnog razaranja trombocita zbog abnormalnosti izazvanih lijekovima, sekvestracije trombocita (osobito splenomegalije), imunološki posredovanih i poremećaja gubitka. Bolesnica nije bila izložena lijekovima koji bi mogli predstavljati rizik od trombocitopenije, a nije zabilježena ni splenomegalija. Osim toga, pacijent nije imao znakove ili simptome trombocitopenije. Osim toga, pacijentov broj trombocita (53,000/mm) bio je viši od onog koji se obično viđa u bolesnika s imunološki posredovanom bolešću.

Abnormalna konzumacija (npr. diseminirana intravaskularna koagulacija, HUS ili trombotična trombocitopenična purpura) može biti primarni uzrok. U tim bolestima dolazi do razaranja vaskularnog endotela i stvaranja tromba bogatog fibrinom i trombocitima u mikrocirkulaciji, koji iscrpljuje trombocite u perifernoj krvi.

Što je uzrok krvavog proljeva?

Uzroci krvavog proljeva mogu se podijeliti u tri široke kategorije: autoimuni, anatomski i infektivni. Krvavi proljev spontano je nestao nakon nekoliko dana, što ukazuje da je vjerojatno da će pacijent razviti infekciju. Iako je rezultat kulture pacijentove stolice negativan, osjetljivost laboratorija za otkrivanje crijevnih patogena ovisi o vremenu prikupljanja uzorka i vrsti provedene laboratorijske procjene, tako da negativan rezultat kulture ne isključuje bakterijsku infekciju.

početna dijagnoza

Pacijentovi simptomi uključivali su AKI, hemolitičku anemiju, iscrpljujuću trombocitopeniju i infektivni krvavi proljev. Diseminirana intravaskularna koagulacija, trombotična trombocitopenijska purpura, sistemski vaskulitis i HUS moguće su dijagnoze koje liječnici namjeravaju dodatno suziti u kombinaciji s drugim kliničkim nalazima pacijenta.

Diseminirana intravaskularna koagulacija obično se javlja u bolesnika s teškom osnovnom bolešću (kao što je sepsa, teška ozljeda ili rak), a često je popraćena znakovima krvarenja u bolesnika koji nemaju te simptome. Budući da pacijent nema purpuru i neurološke simptome. Osim toga, pacijentovo kratko vrijeme početka smanjilo je vjerojatnost sistemskog vaskulitisa.

Prema liječnicima, dijagnoza koja je najviše odgovarala kliničkoj slici ovog pacijenta bio je HUS, karakteriziran trijasom mikroangiopatske hemolitičke anemije, trombocitopenije i AKI. Literatura pokazuje da se većina slučajeva HUS-a javlja nakon infekcije, a liječnici nagađaju da je moguće da hrana koju pacijenti jedu na štandovima uz cestu sadrži toksin E. coli, koji naknadno uzrokuje HUS.

Početna dijagnoza: HUS (može biti atipičan).

Dvojbeno, tko je bubrežni ubojica?

Nakon početne dijagnoze HUS-a, liječnik je pronašao još jednu sumnjivu točku. Određene osobine pacijenta nisu odgovarale ovom profilu HUS bolesti.

Prvo, većina djece s ovim poremećajem mlađa je od 5 godina. Drugo, krvavi proljev povezan s infekcijom E. coli koja proizvodi Shiga toksin obično počinje nekoliko dana nakon početka vodenastog proljeva, ali ovaj je pacijent razvio krvavi proljev prvog dana bolesti.

Stoga liječnici preporučuju ne samo testiranje na Shiga toksin u stolici, već i testiranje na mutacije u genima komponenti komplementa u bolesnika s atipičnim hemolitičkim uremičkim sindromom (aHUS) HUS zbog koegzistirajućih bolesti [2]).

patološka rasprava

Bris periferne krvi pacijenta pokazao je 2 plus cijepane stanice. Fekalni uzorci bili su negativni na Shiga toksin 1 i 2 enzimske imunološke analize. Histopatološki pregled uzorka biopsije bubrega pokazao je dokaze trombotičke mikroangiopatije (Slika 3A) i kortikalne tubularne nekroze (Slika 3B). Imunofluorescentni test i elektronska mikroskopija otkrili su naslage fibrina u mezangiju i kapilarama; nisu pronađene naslage imunološkog kompleksa.

Iako je prisutnost akutne glomerularne trombotičke mikroangiopatije u skladu s HUS-om, diferencijalna dijagnoza histopatoloških nalaza također uključuje trombotsku trombocitopenijsku purpuru. Kako bi se isključila trombotička trombocitopenična purpura, izmjerena je aktivnost ADAMTS13 u 64 posto (normalni raspon veći ili jednak 70 posto).

U bolesnika s trombotičnom trombocitopeničnom purpurom, aktivnost ADAMTS13 obično je manja od 10 posto. U bolesnika s aHUS-om može postojati blago smanjenje aktivnosti ADAMTS13. Osim toga, rezultati testa AH50 bili su manji od 10 posto (normalni raspon veći ili jednak 46 posto), što je bilo u skladu sa simptomima aHUS-a.

Varijacije u genu nalaze se u približno 70 posto bolesnika s atipičnim hemolitičko-uremičkim sindromom. Kako bi se utvrdila genetska osnova bolesti ovog pacijenta, u referentnom laboratoriju obavljeno je genetsko sekvenciranje. Ovaj pacijent je heterozigot za mutaciju nepoznatog značaja u CFHR3. Ova mutacija pomaka okvira rezultirala je smanjenom ekspresijom proteina CFHR3. Iz perspektive laboratorijske medicine, etiologija HUS-a u ovog bolesnika ostaje neutvrđena.

Liječenje i prognoza

aHUS je klinička dijagnoza potkrijepljena laboratorijskim nalazima i treba je razmotriti nakon isključivanja drugih uzroka trombotičke mikroangiopatije. Među bolesnicima s aHUS-om, bolesnici s CFH mutacijama imaju lošiju prognozu od bolesnika s MCP mutacijama ili bolesnika s nepoznatim patogenim mutacijama. Nagađa se da bi pacijentova genetska mutacija mogla ometati funkciju CFH ili bi mogle postojati druge nepoznate mutacije.

Liječenje humaniziranim monoklonskim protutijelima započeto je prvog dana hospitalizacije. Budući da je terminalna inhibicija komplementa povezana sa značajno povećanim rizikom od invazivne meningokokne bolesti, cijepljenje protiv meningokoka primijenjeno je prije početka ovog liječenja. Pacijent je imao značajnu uremiju, preopterećenje tekućinom i izraženu hipertenziju, te je započeta hemodijaliza. Nakon tjedan dana povećalo se izlučivanje urina, poboljšali su se testovi funkcije bubrega, a dijaliza je prekinuta nakon šest sesija. Pacijent je tijekom dijalize također primao transfuziju krvi.

Pacijenti su primali dvotjedne infuzije humaniziranih monoklonskih protutijela tijekom 6 mjeseci nakon prezentacije. Rezultati testa AH50 ostali su ispod 10 posto, ali razine topivog membranskog napadajućeg kompleksa bile su normalne. Trenutačna razina kreatinina u serumu joj je 53 μmol/L, krvni tlak joj je normalan, a rezultati testa sedimenta urina su normalni.

za više informacija:ali.ma@wecistanche.com