Uzrok zatajenja subakutnog bubrega: akutni tubulointerstitivni nefritis (ATIN)

Za više information:ali.ma@wecistanche.com

Subakutsko zatajenje bubrega kod 40-godišnjeg sjevernoafričkog pacijenta

T. Chahoud-Schriefer, T.Wiech, G.Schäfer, S.Harendza

Anamnese

40-godišnji pacijent upućen nam je na dodatno pojašnjenje progresivne bubrežne insuficijencije, koja je prvi put dokumentirana četiri mjeseca ranije. Nakon što je napustila svoju domovinu, Eritrejka je tri godine živjela u smještaju za izbjeglice. Godinu dana ranije je.normalan bubregfunkcijasa serumskim kreatininom od 0,8 mg/dl. Bez drugih simptoma, pacijent je prijavio kronične razlike. Bol u zdjelici s osiguračima koja je dovela do prezentacije u lokalnoj hitnoj pomoći prije nekoliko tjedana i ocijenjena je kao kolpitis. Nisu uzimani nikakvi lijekovi. Prema dosjeima, postojala je prethodna urogenitalna tuberkuloza s adneksektomijom s lijeve strane i prianjanjem lijeve adneksa s desne strane. Nije bilo simptoma B.

Nalazi ispitivanja

Pacijentica se predstavila afebrilnom u stabilnom općem stanju i blago masnom nutritivnom stanju. Vitalni parametri su bili normalni. Osim laganih, difuznih bolova u donjem dijelu trbuha, pregled poklopca tijela nije otkrio značajnije nalaze. Nije bilo perifernog edema ili limfadenopatije. Laboratorijski testovi pokazali su vrijednost kreatinina u serumu od 2,1 mg/dl, C-reaktivni protein 16 mg / l, a vrijednost hemoglobina 11,4 g / dl. Albuminurija u spomtanurinu bila je 2,4 g / g kreatinina. Sediment urina pokazao je izolirane eritrocite bez akantocita ili odljevaka. Ultrazvuk abdomena pokazao je da su bubrezi normalne veličine s obje strane, morfološki nije bilo dokaza o poremećaju odljeva štete, a nije pronađena ni korelacija za povremeno žaleći se na bol u zdjelici. U prisutnosti bubrežne insuficijencije nepoznatog podrijetla, napravljena je indikacija za biopsiju bubrega. To je pokazalo umjereno ozbiljan fokus, dijelom kronično ožiljke, dijelom floridni neopisivi intersticijski nefritis korteksa ( Sl. 1).

Slika 1:Histološki pregled, mikroskopija.

(a) U proširenom pregledu može se vidjeti atrofija žarišne cijevi u međuprostornoj fibrozi (zvjezdicama) s infiltratima upalnih stanica, kao i uglavnom normalnim glomerulima i krvnim žilama (100: 1 povećanje; periodična kiselina Schiffova reakcija).

(b) U višem povećanju na ovom području vide se limfociti i makrofagi koji uništavaju tubule (dijamant), a također i u obliku tubulitisa

Diferencijalna dijagnostička razmatranja

Na temelju laboratorija i histopatoloških nalaza postojao je tubulointerstitialni nefritis nepoznatog podrijetla. Udruga za droge nije se mogla uspostaviti kada je povijest lijekova nedavno bila prazna. Zbog prethodne povijesti urogenitalne tuberkuloze uređena je mikobakterijska dijagnoza urina. Nakon razdoblja latencije od 6 tjedana, u urinu je pronađena kultura kompleksa tuberkuloze Mycobacterium. S obzirom na ove nalaze, međuprostorni nefritis morao se pretpostaviti u slučaju recidiva prethodno poznate urogenitalne tuberkuloze. Biopsija bubrega nije pokazala granulomatozne promjene i niti šipke otporne na kiseline.

Dijagnoza

Tubulointersticijalni nefritis u recidivu urogenitalne tuberkuloze s kulturnim dokazima kompleksa Mycobacterium tuberculosis u terapiji urinom i napretku nakon infektivne prezentacije pokrenuta je četverostruka anti-tuberkulozna terapija rifampicinom, izoniazidom plus vitaminom B, ethambutolom i pirazinamidom, potonje dvije tvari dane su u dozi prilagođenojbubrezi, mogla bi se isključiti infekcija virusom humane imunodeficijencije, kao i virusni hepatitis B i C. Anti-tuberkularna terapija dovela je do umora i povraćanja, što je zahtijevalo kratkotrajno liječenje pacijenta. Nakon dva mjeseca terapija je deeskalirana na dvostruku terapiju rifampicinom i izoniazidom/vitaminom B, i na kraju, nakon 7 mjeseci završenih. Nažalost, nema poboljšanja ububregfunkcijamože se postići uzročnom terapijom, kreatinin u serumu je posljednji put iznosio 2,7 mg/dl, izračunata glomerularna brzina filtracije bila je na 21 ml/min. Još jedna mikobakterijska dijagnoza urina ostala je negativna. U slučaju uznapredovale kronične bubrežne insuficijencije, pacijent je pod bliskom nefrološkom skrbi.

Rasprava o epidemiologiji

Akutni tubulointerstitialni nefritis(ATIN)karakterizira prisutnost upalnih infiltrata i edema tkiva u tubulointerstitiumu bubrega u vezi s akutnim pogoršanjem funkcije bubrega. To je česta i, osobito kod starijih pacijenata, vjerojatno značajno nedovoljno dijagnosticirana cjelinaakutanbubregneuspjeh[8]. Prethodno opisani klasični klinički simptomi sindroma preosjetljivosti s osipom, eozinofilijom i Feberom simptomatske su kliničke slike koje se sastoje od nespecifičnih općih simptoma kao što su temperature ili blaga artralgija ili potpuni asimptomatski popustio [11].

Prava incidencija ATIN-a (Akutni tubulointerstitialni nefritis), teško je utvrditi jer se objavljene studije uglavnom temelje na retrospektivnim podacima registra [10,1l]. Osim toga, posebno stariji, krhki i višemorbidni bolesnici koji često isključuju ATIN (Akutni tubulointerstitialni nefritis) u polifarmaciji kao što su onkološki bolesnici pod kemoterapijom [], obično nisu biopsirani. Osim toga, učestalost biopsija uvelike se razlikuje ovisno o iskustvu i smjernicama centra za liječenje u Njemačkoj i širom svijeta [12], tako da se biopsija često izostavlja s ATIN-om(Akutni tubulointerstitialni nefritis)je čest i vjerojatno znatno nedovoljno dijagnosticiran subjektakutanbubregneuspjeh

Prevalencija histološki potvrđenog ATIN-a (Akutni tubulointerstitialni nefritis) je 0-5-2-6% širom svijeta na temelju svih biopsija bubrega [1l]. Ako se pogledaju biopsije koje su izvedene uakutanbubregneuspjeh, ATIN (Akutni tubulointerstitialni nefritis) nalazi se u 15-27% slučajeva [10]. Povećanje incidencije posebno je vidljivo u dobnoj skupini starijoj od 65 godina, najvjerojatnije zbog veće osjetljivosti starijeg bubrega i često prateće polifarmacije [8]. U Europi i Sjevernoj Americi dominira oblik izazvan drogom (78%) nakon čega slijedi ATIN (Akutni tubulointerstitialni nefritis) u vezi sa sistemskom bolešću, dok u Aziji i Africi zarazni uzroci imaju važniju ulogu u prisutnosti ATIN-a (Akutni tubulointerstitialni nefritis) (50%; [11]).

Klinički simptomi

Klinička prezentacija ATIN-a (Akutni tubulointerstitialni nefritis), vrlo je promjenjiva i, osim tečajeva s fulminantomakutanbubregneuspjehi oliguria, također uključuje subkliničke i oligosimptomatske slučajeve. Samo u 5-10% slučajeva može se uočiti klasična trijada preosjetljivosti (simptomi kože, groznica, eozinofilija) [9]. U tablici 1. navedeni su najčešći klinički nalazi u kontekstu ATIN-a (Akutni tubulointerstitialni nefritis).

Etiologija i patogeneza

Uzroci ATIN-a (Akutni tubulointerstitialni nefritis), može se podijeliti u četiri glavne skupine (aTab.2). ATIN izazvan drogom (Akutni tubulointerstitialni nefritis) predstavlja više od 75 % slučajeva u zapadnom svijetu, pri čemu je opisan raznolik i sve veći broj lijekova koji pokreću [12]. Simptomi se obično pojavljuju 10-14 dana nakon izlaganja [12]. Latencija je, međutim, promjenjiva i može biti između jednog dana nakon uzimanja antibiotika i 18 mjeseci nakon uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) [10]. Učinak je neovisan o dozi i nakon ponovnog izlaganja dolazi do ponavljanja ATIN-a (Akutni tubulointerstitialni nefritis). U principu, bilo koji lijek može izazvati ATIN (Akutni tubulointerstitialni nefritis). Međutim, glavni krivci su antibiotici i NSAID -ovi 【3】. Osim toga, inhibitori protonske pumpe igraju sve veću ulogu zbog svoje svjetske distribucije u kontekstu recepata na temelju indikacija, ali i zbog njihove uporabe kao bezreceptnih lijekova [11]. Zbog stalno rastućeg broja novih onkoloških lijekova, kemoterapeutski lijekovi, monoklonska antitijela i inhibitori imunoloških kontrolnih točaka također se sve više kreću u kategoriju pokretačkih lijekova 【1】.

Glavni uzroci lijekaakutni tubulointerstitialni nefritissu antibiotici i NSAID lijekovi

Patogeneza tuberkuloze (TB) - povezana s ATIN -om (Akutni tubulointerstitialni nefritis), nije dobro shvaćeno. Pretpostavlja se da neizravni imunološki mehanizmi igraju ulogu [4]. ATIN (Akutni tubulointerstitialni nefritis) često se javlja kasno - to jest, u kontekstu napredne tuberkuloze i često je povezana s lošom prognozom bubrega [2]. TB je vrlo rijetko (0,5-1%) uzrokbubregneuspjeh[5]. Daleko češća od same zarazne bolesti, tuberkulostatička terapija na bazi lijekova pokreće ATIN (Akutni tubulointerstitialni nefritis) [7].

Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza

U laboratorijskim ispitivanjima ATIN (Akutni tubulointerstitialni nefritis) prikazujeakutanbubregneuspjehrazličitih stupnjeva ozbiljnosti. Test urina obično otkriva leukocituriju s mikrohematurijom i cjevastom proteinurijom (αa-mikroglobulinuria). Eozinophiluria se može otkriti pomoću bojenja Ivice (metilenski plavi eozin), iako to nije specifično za ATIN (Akutni tubulointerstitialni nefritis). Dokazi da u sedimentu urina postoje cilindri leukocita vrlo su sumnjivi za prisutnost ATIN- a (Akutni tubulointerstitialni nefritis), u nedostatku dokaza o pijelonefritisu [9].

Sonografija otkriva da se normalne veličine povećavabubrezis inhomogeno komprimiranim parenhimom. U konačnici, jedini način da se potvrdi dijagnoza je biopsija bubrega. Histopatološki, postoji difuzna ili žarišna naglašena tubulointerstitijska infiltracija upalnim stanicama (limfociti, makrofagi, plazma stanice, eozinofili) s pratećim tubulointerstitialnim edemom (smokva, 1), dokazi međuprostornih granuloma sugeriraju sarkoidozu ili tuberkulozu, U rijetkim slučajevima, međutim, može biti prisutan iu oblicima izazvanim lijekovima [10]. Pri tumačenju biopsije bubrega važno je da odsutnost granuloma ni na koji način ne isključuje prisutnost tuberkuloze ili sarkoida zbog mogućih pogrešaka uzorkovanja 【12. Slučajevi ATIN-a povezani s tuberkulozom (Akutni tubulointerstitialni nefritis) bez prisutnosti granuloma već su opisani [4 ATIN (Akutni tubulointerstitialni nefritis), je moguća prezentacija bubrežne tuberkuloze koja je opisana bez dokaza o granulomima, iako je u literaturi dokumentirano samo nekoliko slučajeva ove prezentacije.

Što se tiče diferencijalne dijagnoze, diferencijacija od akutne cjevaste nekroze predstavlja najveći izazov, potonji nikada nije povezan sa simptomima preosjetljivosti, a sediment urina može biti koristan za diferencijaciju. Ako nema izloženosti lijekovima, ATIN (Akutni tubulointerstitialni nefritis) treba procijeniti infektivne uzroke, kao i uključenost bubrega u sistemske bolesti (tablica 2.) te pokrenuti odgovarajuću serološku i mikrobiološku dijagnostiku. Ostale rjeđe diferencijalne dijagnoze ATIN-a (Akutni tubulointerstitialni nefritis) su uključivanje bubrega u kontekst imunoglobulina G4-kao povezane bolesti i sindroma lijeka-reakcije-s-eozinofilijom-i-sustavom-mic-simptomima (DRESS) [11].

Kliknite na Cistanche tubulosa doziranje za bolesti bubrega

Terapija i prognoza

Zbog heterogenosti bolesti, preporuke za terapiju moraju se dati na vrlo diferenciran način. Nažalost, randomizirane, kontrolirane studije potpuno nedostaju. U slučaju ATIN-a izazvanog drogom (Akutni tubulointerstitialni nefritis), identifikacija i ukidanje lijeka koji se aktivira osnovne su mjere.

Podaci o uporabi steroida temelje se na izvješćima o slučajevima i retrospektivnim studijama 【3,6】. Pouzdane randomizirane, kontrolirane studije o uporabi steroida potpuno nedostaju - pa se njihova uporaba smatra kontroverznom. Dok neke studije dokumentiraju brži i bolji oporavak funkcije bubrega [3], uspjeh steroidne terapije ne može se potvrditi u drugim studijama 【3】, Čak i ako su podaci neizvjesni, steroidna terapija se trenutno započinje u većini centara (1 mg/ kg tjelesne težine, sužavanje tijekom 4-6 tjedana), ne bi trebalo biti poboljšanja funkcije bubrega u roku od 3 do 5 dana od zaustavljanja uvredljivog lijeka. Postoje dokazi da je rano započinjanje steroidne terapije povezano s boljim ishodom bubrega [6].

Nakon prestanka aktiviranja lijeka, u većini slučajeva dolazi do oporavka funkcije bubrega. Međutim, u do 40% slučajeva uočena je samo djelomična remisija, najvjerojatnije zbog brze transformacije upalnih lezija u međuprostornu fibrozu i cjevastu atrofiju, koje su odlučujuće za prognozu bubrega [10].

U slučaju infektivnih okidača ili prisutnosti sistemske bolesti, uzročna terapija je liječenje osnovne bolesti. U slučaju oblika ATIN-a povezanog s tuberkulozom (Akutni tubulointerstitialni nefritis), osobito je za prognozu bubrega važna pravovremena dijagnoza. Ako je uznapredovala bubrežna insuficijencija s ATIN-om povezanim s tuberkulozom (Akutni tubulointerstitialni nefritis) već je došlo (brzina glomerularne filtracije<15 ml/min),="" 75%="" of="" patients="" will="" need="" dialysis="" within="" one="" year="">

Potkopavanje zatajenja bubrega:Akutni tubulointerstitialni nefritis