Acidoza kod bubrežne bolesti: trebamo li biti zabrinuti?

UVOD

Kod kronične bubrežne bolesti (CKD), kako brzina glomerularne filtracije (GFR) opada, dolazi do proporcionalnog smanjenja serumskog bikarbonata. Smatra se da je to rezultat (i) nesposobnosti bubrega da sintetizira amonijak, regenerira bikarbonat i izlučuje ione vodika; i (ii) gubitak lužine u urinu zbog neuspjeha bubrežne konzervacije bikarbonata. Metabolička acidoza CKD, općenito definirana kao serumski bikarbonat trajno ispod 22 mmol/L, javlja se kada neto izlučivanje kiseline padne ispod neto endogene proizvodnje kiseline. Procjenjuje se da 19 posto bolesnika s CKD stadijima 4-5 ima metaboličku acidozu; međutim, prevalencija se povećava kako bubrežna funkcija opada [1]. Određena stanja povezana s nedostacima u tubularnom izlučivanju kiseline (tj. hiporeninemijski hipoaldosteronizam u opstruktivnoj nefropatiji, nefropatiji srpastih stanica i dijabetičkoj nefropatiji) povezana su sa smanjenjem izlučivanja kiseline u ranijim stadijima KBB [2]. Dokazi sugeriraju da promjena u izlučivanju amonijaka može prethoditi stvarnom padu razine bikarbonata u serumu i nagovijestiti loše ishode [3]. Koristimo izraz 'bikarbonat' jer je to konvencionalni klinički izraz; međutim, standardni laboratorijski test za ovaj analit u serumu mjeri ukupni CO2, koji se primarno sastoji od bikarbonata, ali uključuje i dostupne oblike ugljičnog dioksida (tj. otopljeni CO2 i ugljičnu kiselinu).

Nedavne smjernice Inicijative za kvalitetu ishoda bubrežnih bolesti pozivaju na održavanje razine bikarbonata u serumu na 24-26 mmol/L, ali to je preporuka temeljena na mišljenju [4]. Podaci iz malih intervencijskih ispitivanja alkalne terapije i/ili dodataka prehrani s voćem i povrćem podupiru dobrobiti ispravljanja metaboličke acidoze u KBB-u.

Kliknite ovdje za preuzimanjekoristi Cistanche

DIJAGNOZA I KLINIČKE OBILJEŽJA METABOLIČKE ACIDOZE U HBB-u

Većina pacijenata s KBB-om s kroničnom metaboličkom acidozom su asimptomatski, iako su zabilježeni konstitucionalni simptomi kao što su malaksalost i slabost. Vrlo niska razina serumskog bikarbonata ispod 15 mmol/L je rijetka pojava, pri čemu većina bolesnika s KBB ima razine iznad 20 mmol/L, čak i uz vrlo nisku GFR [5]. Normalni anionski jaz je često prisutan jer smanjenje bikarbonata obično prati kompenzacijski porast klorida. Neizmjereni anioni u početku ne rastu proporcionalno padu bikarbonata, ali kako GFR nastavlja opadati, pojavljuje se anionski jaz zbog nakupljanja fosfata, sulfata i drugih aniona.

MEHANIZMI OZLJEDE BUBREGA IZAZVANI METABOLIČKOM ACIDOZOM

U životinjskim modelima, metabolička acidoza uzrokuje bubrežnu hipertrofiju i hiperplaziju, a primjena lužina smanjuje oštećenje tubula i usporava opadanje funkcije bubrega [6]. Sve više dokaza iz intervencijskih studija na ljudima podupire ideju da dodatak bikarbonata ili prehrana bogata voćem i povrćem usporavaju stopu napredovanja bolesti bubrega [7-9]. Nekoliko predloženih mehanizama može objasniti ova opažanja.

Herba Cistanche i ekstrakt cistanke

Iako je acidoza u CKD rezultat smanjene renalne tvorbe amonijaka, proizvodnja amonijaka po rezidualnom nefronu raste kako CKD napreduje. Prekomjerna proizvodnja amonijaka u bubrežnoj korti aktivira alternativni put komplementa i dovodi do progresivne tubularne ozljede [6]. Nadalje, povećana proizvodnja endotelina uočena u acidozi CKD-a može posredovati u tubularnoj intersticijskoj ozljedi i padu GFR-a. Na kraju, nova bubrežna sinteza bikarbonata kao odgovor na metaboličku acidozu može dovesti do taloženja kalcija u bubrezima (Slika 1).

EKSTRA-RENALNE POSLJEDICE METABOLIČKE ACIDOZE KOD KBB

Osim promicanja pada GFR-a, pokazalo se da metabolička acidoza ima nekoliko izvanbubrežnih manifestacija, uključujući gubitak mišića, razvoj ili pogoršanje metaboličke bolesti kostiju, oslabljen rast u djece, hipoalbuminemiju, povećanu upalu, pothranjenost proteinima, inzulinsku rezistenciju, povećanu smrtnost. Odabrane ključne komplikacije i njihova patološka veza s acidozom u CKD prikazane su u nastavku i na slici 1.

1. Metabolička bolest kostiju

Acidoza može doprinijeti metaboličkoj bolesti kostiju koja se javlja tijekom kronične bubrežne bolesti izravno aktivirajući otapanje kosti, stimulirajući resorpciju kosti posredovanu osteoklastima i inhibirajući stvaranje kosti posredovano osteoblastima, te mijenjajući koncentracije u serumu ili biološka djelovanja paratiroidnog hormona (PTH) i vitamina D. Stope prijeloma su u korelaciji s padom GFR, a metabolička acidoza često se navodi kao krivac. Uz puferski učinak koji imaju sadržaj kalcijevog fosfata i karbonata u kosti, acidoza pokreće aktivni stanični proces koji uključuje barem regulaciju PTH receptora u osteoblastima, povećanu osteoklastičnu aktivnost i smanjenu aktivnost osteoblasta. Dokazi pokazuju da korekcija acidoze potiče rast u djece i poboljšava mineralnu gustoću kostiju u odraslih s bubrežnom tubularnom acidozom.

2. Posljedice skeletnih mišića

Acidoza stimulira proteolizu kroz sustav ubikvitin-proteasom i kaspaza-3 proteazu, čime se aktivira razgradnja skeletnih mišića. Pokazalo se da mlade odrasle osobe s niskim bikarbonatom i visokim anionskim jazom imaju nižu kardiorespiratornu kondiciju, za koju se smatra da je posredovana razlikama u nemasnoj tjelesnoj masi, a ukupni kapacitet vježbanja kod osoba s KBB-om je smanjen u usporedbi s kontrolnom skupinom iste dobi.

Standardizirani Cistanche

3. Učinci na smrtnost

Epidemiološke studije su otkrile povezanost u obliku slova U između mortaliteta iz svih uzroka i razine bikarbonata u serumu kod CKD. Pogoršanje kardiovaskularnih bolesti može objasniti ovu uočenu povezanost, budući da je nedavna studija pokazala 54 posto veći rizik od kardiovaskularnih događaja za hipertenzivne osobe s niskom razinom bikarbonata u serumu u usporedbi s normalnim razinama bikarbonata u serumu [10].

STRATEGIJE LIJEČENJA

Intervencije za smanjenje unosa kiseline u prehrani ranije tijekom KBB-a, čak i prije nego što dijagnoza metaboličke acidoze postane očita, pokazale su povoljan učinak. Povećani unos voća i povrća i smanjenje životinjskih bjelančevina mogu pružiti dodatne zdravstvene prednosti, uz smanjenje stope pada GFR, i dio su nedavnih KDIGO prehrambenih smjernica [4].

Natrijev bikarbonat, najčešća farmakološka intervencija za metaboličku acidozu u KBB-u, obično je siguran i jeftin, ali može biti povezan s gastrointestinalnom nepodnošljivošću u 10 posto pacijenata i može dovesti do dodatnog neželjenog opterećenja natrijem. Kalijev i natrijev citrat rjeđe se koriste kao izvor baze u CKD.

Veverimer, polimer koji selektivno veže Hþ i Cl u gastrointestinalnom traktu, novi je terapeutski agens za koji je dokazano da povećava serumski bikarbonat bez primjene natrija. Budući da metabolička alkaloza također najavljuje loše ishode, savjetuje se oprez u vezi s optimalnim ciljem liječenja za razinu bikarbonata u serumu.

Cistanche pilule

ZAKLJUČAK

Kronična metabolička acidoza kod kronične bubrežne bolesti povezana je s povećanim morbiditetom i mortalitetom. Korekcija acidoze ne samo da može ublažiti oštećenje bubrega i fibrozu, već može zaštititi i druge organske sustave koji su često oštećeni tijekom KBB-a. S nestrpljenjem se očekuju rigorozna dugoročna randomizirana ispitivanja osmišljena za ispitivanje optimalnog vremena početka terapije i ciljne razine bikarbonata u serumu.

REFERENCE 

1. Eustace JA, Astor B, Muntner PM, et al. Prevalencija acidoze i upale i njihova povezanost s niskim serumskim albuminom u kroničnoj bubrežnoj bolesti. Kidney Int 2004; 65: 1031–1040

2. Widmer B, Gerhardt RE, Harrington JT i sur. Elektrolitski i acidobazni sastav seruma. Utjecaj stupnjevanih stupnjeva kroničnog zatajenja bubrega. Arch Intern Med 1979; 139: 1099-1102

3. Raphael KL, Carroll DJ, Murray J, et al. Amonij u mokraći predviđa kliničke ishode hipertenzivne bolesti bubrega. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 2483–2490

4. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. KDOQI kliničke smjernice za prehranu u KBB-u: ažuriranje za 2020. Am J Kidney Dis 2020; 76 (Dodatak 1): S1–S107

5. Kraut JA, Madias NE. Metabolička acidoza CKD: ažuriranje. Am J Kidney Dis 2016; 67: 307–317

6. Nath KA, Hostetter MK, Hostetter TH. Patofiziologija kronične tubulointersticijske bolesti u štakora. Interakcije prehrambenog opterećenja kiselinom, amonijaka i komponente komplementa C3. J Clin Invest 1985; 76: 667–675

7. de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, et al. Suplementacija bikarbonatom usporava napredovanje KBB-a i poboljšava stanje uhranjenosti. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2075–2084

8. Goraya N, Simoni J, Jo CH i sur. Liječenje metaboličke acidoze u bolesnika sa stadijem 3 kronične bubrežne bolesti voćem i povrćem ili oralnim bikarbonatom smanjuje angiotenzinogen u mokraći i održava brzinu glomerularne filtracije. Kidney Int 2014; 86: 1031–1038

9. Di Iorio BR, Bellasi A, Raphael KL i sur.; UBI studijska grupa. Liječenje metaboličke acidoze natrijevim bikarbonatom odgađa napredovanje kronične bolesti bubrega: UBI studija. J Nephrol 2019; 32: 989–1001

10. Dobre M, Pajewski NM, Beddhu S et al.; za istraživačku grupu SPRINT. Serumski bikarbonat i kardiovaskularni događaji kod odraslih s hipertenzijom: rezultati ispitivanja intervencije sistoličkog krvnog tlaka. Nephrol Dial Transplant 2020; 35: 1377–1384

Mirela Dobre