2021 KDIGO smjernice za glomerularne bolesti

Bolesti glomerula su skupina bolesti koje zahvaćaju glomerul oba bubrega, a njihova etiologija, patogeneza, patološke promjene, kliničke manifestacije, tijek bolesti i prognoza su različite. Godine 2021. KDIGO je objavio prve smjernice o glomerularnim bolestima, koje uključuju 12 glomerularnih bolesti. Međutim, prošle su gotovo dvije godine od izdavanja smjernica i mnogo je novih dostignuća u proučavanju glomerularnih bolesti, ali ti pomaci nisu uključeni u smjernice.

Kliknite za cistanche herba za bolesti bubrega

U lipnju 2023. stručnjaci su komentirali i preporučili svaku glomerularnu bolest uključenu u KDIGO smjernice ocjenjujući postojeće dokaze i kombinirajući kliničku praksu te dodajući neke nove sadržaje. Ovi najnoviji rezultati istraživanja i konsenzus stručnjaka mogu pomoći liječnicima u postavljanju točnijih dijagnoza i odluka o liječenju, au isto vrijeme pružiti bolje medicinske usluge pacijentima.

MCD

1 Dijagnoza i predviđanje rizika

KDIGO smjernice preporučuju:

①Dijagnoza MCD postavlja se samo biopsijom bubrega;

② Odrasli bolesnici s MCD-om koji reagiraju na terapiju glukokortikoidima imaju višu dugoročnu stopu bubrežnog preživljenja, ali ne postoji bolja shema predviđanja rizika za bolesnike koji ne reagiraju;

③ Visoke doze oralnih kortikosteroida preporučuju se kao početni tretman za MCD.

Stručni savjet:

Stručnjaci se preliminarno slažu s gornjim mišljenjima, posebno ① i ②. Što se tiče stavke ③, stručnjaci imaju neke dopune. Preporuča se da bolesnici s MCD-om izbjegavaju statine ili inhibitore renin-angiotenzina (RASi). Vrijedno je napomenuti da se gore navedeni lijekovi obično koriste u drugih bolesnika s nefrotskim sindromom, ali pacijenti s MCD-om mogu postići kliničku remisiju bez uporabe gore navedenih lijekova. Osim toga, kliničari bi trebali isključiti sekundarne uzroke MCD-a, kao što su malignost, uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), sistemski eritematozni lupus (SLE) itd.

2 tretmana

KDIGO smjernice preporučuju:

①Najduži tijek liječenja MCD-a koji prima visoke doze kortikosteroida ne bi smio trajati duže od 16 tjedana.

Stručni savjet:

Stručnjaci se slažu, napominjući da su nedavne studije ponovno potvrdile više stope odgovora kod pacijenata liječenih visokim dozama kortikosteroida do 16 tjedana; nakon 16 tjedana, nema značajnog povećanja učinkovitosti i postoji povećan rizik od nuspojava.

KDIGO smjernice preporučuju:

② U drugom tjednu nakon potpune remisije, doza glukokortikoida može se postupno smanjivati.

Stručni savjet:

Dokazi za gore navedene preporuke potječu od pedijatrijskih pacijenata, a ne od odraslih pacijenata, ali stručnjaci i dalje vjeruju da se ova strategija smanjenja količine lijeka može isprobati kod odraslih pacijenata. Imajte na umu da dozu treba polagano smanjivati ​​tijekom ukupnog 24-tjednog razdoblja.

KDIGO smjernice preporučuju:

③Iako se oralni kortikosteroidi obično koriste u liječenju MCD-a, način i učestalost primjene mogu se individualno prilagoditi prema potrebama pacijenata.

Stručni savjet:

Dnevni ili svaki drugi dan oralni glukokortikoidi sigurni su i učinkoviti za odrasle bolesnike s MCD-om, a intravenski glukokortikoidi preporučuju se za bolesnike s intestinalnim edemom.

KDIGO smjernice preporučuju:

④ Za pacijente s kontraindikacijama za glukokortikoide, ciklofosfamid, inhibitor kalcineurina (CNI) ili mikofenolat mofetil (MMF) mogu se koristiti za početno liječenje.

Stručni savjet:

Prema novim dostignućima posljednjih godina, među alternativnim lijekovima, CNI bi trebao biti prvi izbor, a slijede ga analozi mikofenolne kiseline ili rituksimab. Prije primjene ciklofosfamida potrebno je razmotriti potencijalne rizike od supresije gonada, ozbiljne infekcije i uznapredovale malignosti. Osim toga, za pacijente s MCD-om s čestim recidivima treba izbjegavati ponavljanu ili dugotrajnu upotrebu glukokortikoida, a treba koristiti alternativne terapije kao što su CNI, MMF, rituksimab i ciklofosfamid.

FSGS

1 Dijagnoza i diferencijacija

KDIGO smjernice preporučuju:

① Za odrasle bolesnike s FSGS-om bez nefrotskog sindroma potrebno je procijeniti radi li se o sekundarnom FSGS-u.

Stručni savjet:

FSGS se dugo koristi za opisivanje jednog od uzroka nefrotskog sindroma, specifičnog izgleda glomerula pod svjetlosnim mikroskopom. Međutim, trenutna istraživanja su razjasnila da FSGS može biti uzrokovan oštećenjem uzrokovanim različitim etiologijama (genetski, lijekovima, virusima, imunološki posredovanim itd.), može imati različite odgovore na liječenje i imati različite prognoze. KDIGO klasificira FSGS kao primarni ili sekundarni, ali u stvarnosti se FSGS može podijeliti u 4 potkategorije. ①Primarni FSGS, karakteriziran: tipičnom imunološki posredovanom nefropatijom koja reagira na imunosupresivnu terapiju; ②nasljedni FSGS; ③sekundarni FSGS uzrokovan virusima i lijekovima; ④FSGS nepoznate etiologije. Treba se usredotočiti na prosudbu jesu li FSGS pacijenti s proteinurijom<3.5 g/d, or proteinuria ≥3.5 g/d combined with elevated glutamyl transpeptidase (3.0 g/dL) are secondary FSGS. In addition, a history of preterm birth is also a potential etiology for FSGS patients with reduced nephron numbers.

KDIGO smjernice preporučuju:

② Genetsko testiranje koristi nekim pacijentima s FSGS-om, a neke bi pacijente trebalo uputiti u medicinske centre s takvim uslugama.

Stručni savjet:

Genetsko testiranje je neophodno za pacijente sa FSGS. Iako su prijašnji konsenzus i smjernice sugerirali da pacijenti s FSGS-om ne moraju proći genetsko testiranje, niz nedavnih studija pokazalo je da genetsko testiranje ima tri važne implikacije za pacijente s FSGS-om.

Prvi je uspostavljanje režima liječenja lijekovima. Među odraslim pacijentima sa FSGS-om otpornim na steroide koji je potvrđen biopsijom bubrega, čak 11 do 24 posto pacijenata ima mutacije gena kolagena tipa IV ili podocita. Stoga, pacijentima s takvim modifikacijama hormonska terapija može učiniti više štete nego koristi.

Druga stavka je odlučiti hoćete li prihvatiti transplantaciju bubrega. Bolesnici s nasljednim FSGS-om imaju nizak rizik od recidiva bolesti nakon transplantacije bubrega.

Treća stavka je identificirati rizične skupine. Ako se utvrdi da je uzrok FSGS mutacija gena, potrebno je provjeriti članove uže obitelji pacijenta radi rane dijagnoze i liječenja. Osim toga, savjeti o plodnosti također mogu biti korisni.

2 Liječenje bolesnika sa sekundarnim ili neobjašnjivim FSGS-om

KDIGO smjernice preporučuju:

① Bolesnici s FSGS-om nepoznate etiologije ili sekundarnim FSGS-om ne mogu primati imunosupresivnu terapiju.

Stručni savjet:

Bolesnici s FSGS-om nepoznate etiologije ili sekundarnim FSGS-om vjerojatno neće imati koristi od imunosupresivne terapije. Modaliteti liječenja uključuju RASi, kontrolu krvnog tlaka, restrikciju natrija i liječenje etiologije (npr. uporaba droga, infekcija itd.) u bolesnika sa sekundarnim FSGS-om.

3 POČETNA LIJEČENJA PACIJENATA S PRIMARNIM FSGS-om

KDIGO smjernice preporučuju:

① Za pacijente s primarnim FSGS-om, preporučeno početno liječenje je oralna visoka doza glukokortikoida;

② Oralnu terapiju visokim dozama glukokortikoida treba nastaviti 16 tjedana ili postići potpunu remisiju;

③ Tijek terapije glukokortikoidima trebao bi biti duži od ili jednak 6 mjeseci;

④ Za odrasle pacijente s FSGS-om koji imaju relativne kontraindikacije ili intoleranciju na glukokortikoide, CNI treba razmotriti kao početno liječenje.

Stručni savjet:

Trenutačni dokazi pokazuju da je za bolesnike s primarnim FSGS-om CNI jednako učinkovit i siguran kao i glukokortikoidi, ali s obzirom na cijenu liječenja, glukokortikoidi su prvi izbor u kliničkoj praksi. Stručnjaci imaju različita mišljenja o tijeku glukokortikoida. Prvo, ako se glukokortikoidna terapija koristi samo za poboljšanje proteinurije, nerazumno je nastaviti s visokom dozom glukokortikoidne terapije tijekom 16 tjedana. Drugo, ako pacijent postigne djelomični odgovor (odgovor na liječenje), terapija kortikosteroidima može se održavati do 16 tjedana.

CNI može biti nadomjesna terapija za glukokortikoide, no stručnjaci su dali različite praktične preporuke o dozama i vremenu prestanka CNI. Prvo, preporučenu dozu CNI treba titrirati pojedinačno; drugo, razine proteinurije i kreatinina ovise o dozi s CNI-om. Međutim, u kliničkoj praksi može se ustanoviti da se razine kreatinina u bolesnika koji primaju terapiju CNI povećavaju ili mogu premašiti 30 posto početne vrijednosti, te bi CNI u ovom trenutku trebao biti smanjen. Ako se kreatinin ne smanji ili čak poraste nakon smanjenja CNI, lijek treba prekinuti.

4 Liječenje bolesnika s primarnim FSGS-om rezistentnim na steroide

KDIGO smjernice preporučuju:

① Za pacijente s primarnim FSGS-om rezistentnim na steroide, preporučuje se korištenje ciklosporina ili takrolimusa tijekom 6 mjeseci ili dulje, umjesto nastavka korištenja monoterapije glukokortikoidima ili odustajanja od liječenja.

Stručni savjet:

Treba razmotriti bolesnike s primarnim FSGS-om otpornim na steroide ako ne reagiraju nakon 16 tjedana oralne terapije visokim dozama kortikosteroida. Trenutno CNI ima najviše kliničkih podataka i trebao bi se koristiti kao lijek prve linije druge linije za primarni FSGS. Randomizirane kontrolirane studije podupiru da ciklosporin može poboljšati funkciju bubrega u bolesnika s primarnim FSGS-om, a opservacijske studije pokazuju da je takrolimus usporediva alternativa. Također treba obratiti pozornost na nuspojave dvaju lijekova, odnosno takrolimus utječe na toleranciju glukoze, dok se ciklosporin povezuje s povećanim rizikom od dislipidemije i hipertenzije.

5 CNI tretman

KDIGO smjernice preporučuju:

① Odrasli pacijenti s primarnim FSGS-om koji reagiraju na terapiju CNI-om trebaju primati terapiju CNI-om najmanje 12 mjeseci kako bi se smanjio rizik od recidiva;

②Bolesnike s primarnim FSGS-om rezistentnim na CNI ili netolerantnim na steroide treba uputiti u specijalizirane centre i razmotriti ponovnu biopsiju bubrega, nadomjesnu terapiju bubrega ili uključivanje u klinička ispitivanja.

Stručni savjet:

Stručnjaci su se složili s navedenim stajalištem i predložili da se navedenim pacijentima doda i genetsko testiranje. Geni ovih pacijenata mogu imati mutacije COL4A ili APOL1, što su važni čimbenici koji dovode do rezistencije na lijekove kod pacijenata. Jasne genetske informacije mogu usmjeriti pacijente na određena klinička ispitivanja.

Kako Cistanche liječi bolest bubrega?

Cistanche je tradicionalni kineski biljni lijek koji se stoljećima koristi za liječenje raznih zdravstvenih stanja, uključujući bolesti bubrega. Dobiva se iz osušenih stabljika Cistanche deserticola, biljke porijeklom iz pustinja Kine i Mongolije. Glavne aktivne komponente cistanke su feniletanoidni glikozidi, ehinakozid i akteozid za koje je utvrđeno da imaju blagotvoran učinak na zdravlje bubrega.

Bolest bubrega, također poznata kao bolest bubrega, odnosi se na stanje u kojem bubrezi ne funkcioniraju ispravno. To može rezultirati nakupljanjem otpadnih tvari i toksina u tijelu, što dovodi do raznih simptoma i komplikacija. Cistanche može pomoći u liječenju bolesti bubrega kroz nekoliko mehanizama.

Prvo, otkriveno je da cistanche ima diuretička svojstva, što znači da može povećati proizvodnju urina i pomoći u uklanjanju otpadnih tvari iz tijela. To može pomoći u smanjenju opterećenja bubrega i sprječavanju nakupljanja toksina. Poticanjem diureze, cistanche također može pomoći u smanjenju visokog krvnog tlaka, česte komplikacije bolesti bubrega.

Štoviše, pokazalo se da cistanche ima antioksidativne učinke. Oksidativni stres, uzrokovan neravnotežom između proizvodnje slobodnih radikala i tjelesne antioksidativne obrane, igra ključnu ulogu u napredovanju bolesti bubrega. Antioksidativna svojstva Cistanche pomažu neutralizirati slobodne radikale i smanjiti oksidativni stres, čime štite bubrege od oštećenja. Feniletanoidni glikozidi pronađeni u cistanči posebno su učinkoviti u hvatanju slobodnih radikala i inhibiciji peroksidacije lipida.

Osim toga, otkriveno je da cistanche ima protuupalno djelovanje. Upala je još jedan ključni čimbenik u razvoju i napredovanju bolesti bubrega. Protuupalna svojstva Cistanche pomažu u smanjenju proizvodnje proupalnih citokina i inhibiraju aktivaciju upalnih puteva, čime se ublažava upala u bubrezima.

Nadalje, dokazano je da cistanche ima imunomodulatorne učinke. Kod bolesti bubrega, imunološki sustav može biti disreguliran, što dovodi do pretjerane upale i oštećenja tkiva. Cistanche pomaže regulirati imunološki odgovor modulirajući proizvodnju i aktivnost imunoloških stanica, poput T stanica i makrofaga. Ova imunološka regulacija pomaže smanjiti upalu i spriječiti daljnje oštećenje bubrega.

Štoviše, utvrđeno je da cistanche poboljšava bubrežnu funkciju promicanjem regeneracije bubrežnog tulja sa stanicama. Epitelne stanice bubrežnih tubula igraju ključnu ulogu u filtraciji i reapsorpciji otpadnih produkata i elektrolita. Kod bolesti bubrega te se stanice mogu oštetiti, što dovodi do oslabljene funkcije bubrega. Sposobnost Cistanchea da pospješuje regeneraciju ovih stanica pomaže vratiti ispravnu funkciju bubrega i poboljšati cjelokupno zdravlje bubrega.

Osim ovih izravnih učinaka na bubrege, utvrđeno je da cistanche ima blagotvoran učinak na druge organe i sustave u tijelu. Ovaj holistički pristup zdravlju posebno je važan kod bolesti bubrega, jer stanje često utječe na više organa i sustava. Dokazano je da cistanča ima zaštitne učinke na jetru, srce i krvne žile, koji su obično pogođeni bubrežnim bolestima. Promicanjem zdravlja ovih organa, cistanche pomaže poboljšati cjelokupnu funkciju bubrega i spriječiti daljnje komplikacije.

Zaključno, cistanche je tradicionalni kineski biljni lijek koji se stoljećima koristi za liječenje bolesti bubrega. Njegove aktivne komponente imaju diuretičko, antioksidativno, protuupalno, imunomodulatorno i regenerativno djelovanje, čime se poboljšava rad bubrega i štite bubrege od daljnjeg oštećenja. Osim toga, cistanča blagotvorno djeluje na druge organe i sustave, što je čini holističkim pristupom liječenju bolesti bubrega.

Reference:

1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D, et al. Komentar KDOQI US na Smjernice kliničke prakse KDIGO za liječenje glomerularnih bolesti iz 2021. Am J Kidney Dis. 9. lipnja 2023.:S0272-6386(23)00591-7.